商保创新药目录落地进行时：目录长了，险种多了，但支付环节仍有难题待解

来源：21世纪经济报道

近日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确提出，完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等功能作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道。加快商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录）落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

近年来，政策层面推动创新药发展的动作不断。2025年12月发布的《商业健康保险创新药品目录》，首次将19种未纳入医保的高值创新药纳入商保保障范围，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。

政策驱动之下，保险行业在创新药支付领域已展开多方探索，取得阶段性成果，但落地进程中仍然面临着多重深层次难题。

健康险在创新药保障领域已进行诸多探索

近年来，国内创新药上市速度明显加快，大量疗效明确的创新药物和特效药接连问世。这些新药为重症、慢病患者带来了实实在在的希望，同时也让现有的医保体系承受了更大压力。怎样才能让更多患者真正用上这些新药、好药？如何建立起一套可持续、多方共担的支付机制？这些问题近来频频成为公众讨论的焦点。

基本医保的特点是覆盖广、门槛低，但受限于基金的支付能力，始终坚持以“保基本”为原则，对价格较高的创新药和特效药很难实现全额或普遍覆盖。相比之下，商业健康保险作为多层次保障体系中的一环，凭借市场化的灵活运作，正逐渐成为弥补医保不足、提高创新药可及性的重要支撑。

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》提到，当前，我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险、重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的完善的产品保障框架。

具体来看，惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定地对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比约1%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。商业健康保险对于创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。

“从传统商业健康险的视角观察，其对创新药的纳保态度总体是积极的，但赔付支出增速相对平缓，核心原因在于其产品主要面向健康人群设计，普遍将既往症排除在保障范围之外。”有业内人士在与《每日经济新闻》记者交流时表示，而惠民保虽以“可保可赔”的特点覆盖了带病人群，但其自身正面临参保人数与资金规模的增长瓶颈，这也在客观上制约了其进一步扩大创新药保障范围的能力。

业内：多方因素制约政策红利充分释放

险企之所以不敢将保障目标扩大至非标体人群，还是跟精算定价与风险控制有关。有业内人士分析称，险企将目录转化为具体保险产品时，最大的难题在于缺乏创新药的长期使用数据和真实的疗效信息，导致精算定价“心里没底”。同时，难以控制医生的处方行为，担心赔付超过预期。如何在提供有竞争力保障和控制保费之间取得平衡，是产品设计的关键。

此外，关于如何打通医保商保数据壁垒，也是商业健康险发展的关键。《每日经济新闻》记者注意到，北京市连续三年出台支持政策，从2024年的“探索共享机制”，到2025年的“支持使用医保大数据”，再到2026年明确提出“加快北京市医药健康可信数据空间建设，推进医疗、医保和商保的数据共享应用”。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长、教授孙洁指出：“尽管国家层面已明确政策导向，公立医疗机构在商保创新药目录药品的实际配备和使用上仍存在很大顾虑和阻碍。”

目前，商保创新药目录药品在公立医疗机构的配备率和使用率仍不理想，造成这一问题的原因相对集中。孙洁认为，一方面，公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具商保创新药时担心拉高科室费用考核数据，医院管理者担心影响医院绩效考核结果；另一方面，商保创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系中缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利的充分释放。

上述业内人士对《每日经济新闻》记者表示，未来的政策与行业探索，应着力于进一步扩大健康险的整体市场规模，例如通过深化医保个人账户对商业健康险的支持等举措，从而激励更多具有创新性的保险产品将创新药品纳入保障范围。