肺结节到底切还是不切？结友心情如过山车！如何拨开迷雾看本质？

前言：检查发现肺结节考虑恶性，不同医生的意见不一致，到底切还是不切真的是个大问题。今天分享的这位结友说她的结节市级医院建议切-AI查询后认为不必切-再到省级医院还是让切-现在来问诊咨询叶建明也说暂时不切，这心情好似过山车！我们来看看她的结节，到底切好还是能再随访。

病史信息：

基本信息：

女性， 61岁 。

疾病描述：

您好，肺部结节，现在有2023年8月的ct和2026年3月的ct，自己理解比较重要的结节是在右肺中叶的混合磨玻璃，2023年报7*7，2026年报9*8，家里医院的诊断是恶性概率大，建议切除肺中叶，请您帮忙看看，到底是什么情况，实性占比多大，是否可以不切除？

影像展示与分析：

不同时间段病灶的情况：

先看2023年8月时的主要病灶：

右上病灶A：肺尖磨玻璃结节，较小，整体轮廓较清，但瘤肺边界略显糊，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大。

右上病灶B：胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能。

右中叶病灶C：混合密度，轮廓与瘤肺边界清，有血管穿行，边缘毛糙，考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌贴壁为主型。

再看2026年3月的影像：

病灶A与前相仿，似乎略显淡点，大概扫描条件有所差异的关系。

右上另处淡而微小结节。

病灶B较前相仿，感觉范围略增大，密度仍淡。

上叶另处淡磨玻璃微小结节。

上叶淡磨玻璃微小结节，轮廓较清。

病灶C：仍是磨玻璃略偏高密度，灶内有血管穿行，边缘毛糙，但说不上显著进展。

再来看主病灶连续层面细节信息：

病灶出现，密度较淡，边上有血管贴边，管壁略显毛糙，邻近细支气管通气。

密度较纯，细支气管通气可见，血管紧贴，但说不上显著增粗变形。

灶内密度稍显不均，但说不上纵隔窗可见的实性成分。

灶内点状密度略高，感觉稍不均质，不是很纯，也不是很淡的磨玻璃。

细支气管通气，磨玻璃成分以及少许点状稍高密度。

灶内似见血管穿行的表现。

总体仍是磨玻璃密度的，但确实有点状密度较高的部分。局部边缘少许细毛刺，不太锐利。

灶内点状高密度，整体轮廓与瘤肺边界清。

表面稍不平，轮廓清。

略不均质，浅分叶。

边缘区淡，稍糊。

我的意见：

红色的是主病灶，偏向于混合密度，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，随访持续存在，考虑微浸润性腺癌可能性大；黄色的是肺泡上皮增生可能性大。对比2023年的都没有显著的变化进展，如果心态还可以的话，我觉得半年或者九个月复查可能还是可以再熬一熬的。当然，中叶这处因为密度不太纯，如果考虑切了也是可以的。如果手术尽量不要做肺叶，我觉得应该争取定位，以后做一个楔形，肺组织能留一点是一点，毕竟是多发的。意见供参考！

感悟：

今天这个病例的右中叶病灶一是肯定是要考虑恶性的，而且与微浸润性腺癌比较符合，手术切除必是可行的；二是若按指南中实性成分不足25%几乎不会转移，手术只需完整切除来讲，目前仍不至于有转移风险，因为实性部分只是点状的；三是多发结节的处理相对来说要保守点，因为已经有多处，后续仍可能再检出新的病灶的概率很大；四是对比间隔约两年半的影像是说不上显著变化进展的，风险是并没有明显增加的。其实肺结节手术与否真的很难完全统一，个体化、个性化的考虑，结合年龄、病灶位置与个数、结节发展速度、患者心理承受能力以及拟采取措施的创伤大小等因素，权衡利弊才能得出更有利于患者的决策。在我专注于肺结节诊疗的这十多年来，自己对于肺结节的认知也是动态变化的，现在回看多年以前的决策与采取的手术方式其实也有许多是不恰当的，但这是基于当时的认知以及当时的肺癌诊疗指南意见的，并不是说错误，但显然随着对磨玻璃肺癌认识深入，确实是需要纠偏的。早期我自己也有一些原位癌切了肺叶的，多发结节为了一网打尽多种术式联合实施的以及边缘部位浸润性腺癌贴壁型也切肺叶并清扫淋巴结的。但大家去看我公众号的文章与病例分析，其实近年的与早年的理念是不一样的，死守指南肯定是滞后于临床需要的，与时俱进，真正将患者的利益放在首位，不同选择的利弊如何权衡与取舍，多种因素的综合考虑评估，肯定是肺结节越来越常见、多发结节越来越常见现状下最为稳妥与负责任的态度。基于风险、风险大小才是最为重要的决策依据。我反复强调肺结节干预时间选择上，下面几条提示了风险的增加，是干预的重要参考依据：

没有100%正确的答案，唯有利弊的权衡与抉择！