珠江视界AICU业务学习 | 口腔癌术后AICU管理

自从我们科开设AICU以来，口腔科患者是比较常见的一类收治对象。这类患者年龄大、合并疾病多、体质较弱，再加上长时间、复杂的切除与重建手术，术后风险较高。现介绍一下AICU口腔癌患者的术后管理要点。

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口腔颌面肿瘤的背景

头颈部肿瘤（除鼻咽癌）全球每年新发病例约70万，死亡人数超35万。我国2024年新发头颈部肿瘤近10-12万，数量逐年上升。

大多数口腔癌患者为老年人（>65岁），常伴有长期饮酒、吸烟等不良生活方式，合并心血管疾病、糖尿病、COPD等多种疾病。这类患者不仅要承受重大手术带来的生理损伤，术后还常出现严重的上呼吸道、消化道功能障碍，如无法说话或进食。因此，术后管理极具挑战性。

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典型病例

患者：朱某某，63岁，男性

诊断：口底鳞状细胞癌
手术方式：口底恶性肿瘤扩大切除+右侧颈部淋巴清扫+游离皮瓣移植修复
手术时长：约7小时

术中扩大切除肿瘤及部分下颌骨，并从大腿切取5cm×8cm皮瓣移植至口底，与颈部血管吻合。由于舌头血供丰富、淋巴结转移率高，必须扩大切除病损及周围组织，以降低转移和复发风险。手术难点在于既要彻底清除肿瘤，又要修复口腔缺损，否则患者将无法咀嚼、吞咽，甚至清楚说话。

术中涉及精细的皮瓣制备和显微血管吻合技术，非常考验主刀医生的技巧与耐心。最终皮瓣顺利成活，伤口愈合良好。

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围术期管理要点

1. 术后去向

口腔癌术后患者应由专业医护团队监护，建议转入ICU或AICU，密切监测皮瓣血运。约10%的游离组织移植因血管吻合口血栓而失败。及早发现问题并及时干预，对提高皮瓣存活率至关重要。

2. 皮瓣监测

常见失败原因：静脉血栓、动脉供血不足、伤口裂开。

监测方法：

临床评估（AICU常用）：

颜色：正常皮瓣颜色粉嫩、有光泽

皮纹：观察是否清晰

质地：正常质地与供皮区相近；肿胀、张力高提示静脉危象；软塌塌提示坏死

毛细血管充盈试验：用棉签施压后松开，正常返流时间2-3秒，延迟提示动脉供血不足，缩短提示静脉回流障碍

细针穿刺：7号针头刺入5mm，流出新鲜血液为正常；不出血提示动脉供血不足；暗红色血液且渗血加快提示静脉回流障碍

3. 血管危象预防

环境：室温25-28℃，湿度50%-60%

局部按摩：由皮瓣远端向蒂部方向按摩，促进静脉回流

正确用药：抗凝及解痉药物

减少刺激：操作轻柔，敷料松紧适宜

控制血糖

4. 气道管理

过去认为术后需持续机械通气，但自2011年以来，证据支持术后尽可能快地进行气管拔管，有利于降低肺炎发生率、缩短ICU和住院时间。

建议在手术结束时评估是否可安全拔管。不适宜立即拔管的患者，应每日评估机械通气状态和拔管时机。

拔管时麻醉与手术团队需密切沟通，制定明确的气道管理策略，包括患者准备、设备准备、角色分配、应急计划等。急性出血、血肿、水肿等均可能需紧急再插管，解剖和生理上的困难需提前预判。

术后谵妄与带管时间长、镇静药物使用多相关，气管切开可减少镇静需求，有助于谵妄管理。

5. 抗生素使用

建议术后使用抗生素超过24小时，尤其对于经口咽部黏膜的手术。

6. 抗凝治疗

皮瓣血栓多发生于术后48小时内，尤其是动脉血栓在术后24小时高发。术后患者转入ICU进行严密监测十分必要。抗凝治疗需要在出血与血栓之间寻找平衡点——抗凝过度易出血，抗凝不足易血栓、皮瓣坏死。

抗凝策略（分层管理）

术前VTE预防：

• 同时使用Caprini和Khorana评分，以风险高者为参考

• 低风险：基础预防

• 中高风险：低分子肝素或磺达肝癸钠

术后VTE预防：

• 以Caprini评分为主要参考

• Caprini ≥5分（高危）：术后12-24小时启动低分子肝素（如依诺肝素40mg，每日一次），前提是无活动性出血、生命体征平稳

• 极高危患者（如VTE史、肥胖）：延长预防至术后4周

• 出血风险高者：延迟至出血停止后12-24小时再评估

• 禁忌与调整：

• 活动性出血、凝血功能异常、肾功能不全者需延迟或调整剂量

Caprini评分表

Khorana评分表

外科住院患者出血风险评估表

7. 营养支持

口腔癌患者术前常因肿瘤影响进食，存在营养不良。术后营养需求高，需满足伤口愈合与应激反应的代谢需求。

营养不良后果：

• 伤口愈合不良

• 感染加重

• 住院时间延长

• 谵妄发生率增加

• 病死率增加

营养管理策略：

• 术后早期恢复经口或肠内营养（ERAS推荐）

• 气管切开或带管患者：经鼻胃管给予肠内营养

• 无法经口摄入足够营养者：术后7天内启动营养支持

• 控制血糖：高血糖与感染、伤口愈合不良、心脑血管事件相关

8. 术后交接与评估

清晰的记录与交接是降低气道相关不良事件的关键。建议：

• 电子病历结构化笔记

• 固定顺序交接流程

• 床头标识

• 口头交接与书面记录结合

交接内容：

• 年龄、合并症、药物过敏史

• 手术方式、抗生素使用情况

• 手术细节：切除范围、转移、吻合、移植、引流管类型与位置

• 家属联系方式、沟通记录

• 系统评估：循环、呼吸、电解质、贫血等

9. 入AICU后评估

转入AICU后应立即进行系统评估，重点关注：

• 液体状态与心血管参数：优化游离皮瓣灌注

• 低血压处理：先纠正容量不足、贫血、电解质紊乱，再考虑血管活性药

• 容量管理：避免低血容量与高血容量，可采用有创监测（动脉波形分析、超声心动图）指导输液

10. AICU护理重点

• 保持头正中位，避免皮瓣牵拉

• 物质戒断评估与管理（酒精、烟草等）

• 谵妄评估与干预

• 调整作息、移除不必要的导管

• 提供眼镜、助听器等辅助设备

11. 谵妄管理

谵妄发生率在重症监护室中较高，分为活动过多型和活动减少型。主要风险因素：高龄、认知缺陷、代谢异常、多重用药。

非药物干预：

• 调整患者方位

• 尽早移除留置导管

• 恢复昼夜节律

• 优化疼痛管理

• 提供眼镜、助听器

药物干预：仍存在较大争议

气道管理相关：气管切开可能比持续经口气管插管更有利于减少谵妄风险

12. 疼痛管理与心理支持

采用多模式镇痛（如术中局部浸润麻醉），减少阿片类药物使用。

口腔癌患者术后心理问题发生率较高：

• 强烈沮丧情绪：约17%

• 焦虑或抑郁：约9%

长期使用阿片类药物可能导致成瘾与依赖，临床状况较差的患者更易出现心理问题。心理干预可显著改善长期预后，必要时需心理科、精神科协助。

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总结

✦核心关注：气道管理与皮瓣监测

✦尽早脱机：有利于降低肺炎发生率、缩短住院时间

✦抗凝策略：术后12-24小时启动低分子肝素，Caprini ≥5分且无活动性出血者执行

✦多学科协作：麻醉、手术、AICU、护理团队密切沟通

术后建议：转入AICU进行系统管理与监测

作者简介

王佩

南方医科大学珠江医院手术麻醉中心主治医师，医学博士，麻醉科基地秘书，广东省医学会疼痛委员会肌骨学组成员，广东省医学会麻醉学分会血流动力学学组成员，广东省医学会麻醉学分会麻醉安全与质量控制学组成员，对重症病人的围术期管理尤其是对术后疼痛及舒适化管理有较丰富的经验。