乙肝肝硬化失代偿期，重疾理赔被拒赔，卫民益行助其获赔19万

卫民益行服务案例

C先生2020年7月投保了XX人寿保险股份有限公司的重大疾病保险，期间正常缴纳保险费。2021年9月C先生因腹痛入院，在医院确诊乙型肝炎后肝硬化失代偿期、急性失血性贫血、重度贫血、急性上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、慢性乙型病毒性肝炎、慢性萎缩性胃炎，保险公司以未达重大疾病标准拒赔，并以其病历记录的“既往高血压病史4年”不如实告知解除了合同。C先生多次投诉无果，于是通过网络找到“卫民益行”，在“卫民益行”与合作律师共同努力下，为受益人争取得理赔款19万元。

保险行业重疾险条款内容是由中国保险行业协会与中国医师协会共同设计的。融合了保险经验数据、医学技术、过往的司法争议、纠纷等历史经验。按照疾病种类、疾病定义、严重程度、治疗方式等对承保的重疾类型进行划分。但是随着医学技术的发展，一些重大疾病的早期检出，围绕着重疾是否达标而产生的理赔分歧、理赔纠纷也日益增多。一些被保险人觉得“自己都那么严重了”怎么还不能赔，此类争议一定程度上也损害了消费者的信心。由此案例，给大家介绍一下遇到这类情况应该怎么应对。

一、案情简介

基本情况

投保人：C先生

被保险人：C先生

投保险种：重大疾病保险

出险事由：乙型肝炎后肝硬化失代偿期

争议金额：21.5万元

拒赔理由一

“既往高血压病史4年”投保时未如实告知。

拒赔理由二

不满足重大疾病“慢性肝功能衰竭失代偿期”之约定。

二、庭审纪实

被告代理意见

01原告未如实告知

被告认为原告2021年9月4日入院病历记录“既往高血压病史4年，最高血压170/90mmHg，既往肝炎病史1月”，保险公司在其投保时，明确询问被保险人有无“高血压”，被告勾选“否”，系不如实告知，根据《保险法》第十六条，明确影响了其承保决定，故拒赔解约符合相关规定。

02原告未达标重疾“慢性肝功能衰竭失代偿期”

慢性肝功能衰竭失代偿期的条款约定如下：

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

1. 持续性黄疸;

2. 腹水;

3. 肝性脑病;

4. 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

而被告仅被诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”，未见“持续性黄疸”、“肝性脑病”等诊断或症状，故不符合条款约定之“慢性肝功能衰竭失代偿期”，不应赔付。

原告代理

01“不如实告

所谓的高血压病史仅仅系既往史记录，原告未曾在医院就诊过，被告未能提供原告投保前已确诊高血压的医学证据。经与原告核实，该既往史仅仅是原告的自我理解，认为自己血压比较高就如实告诉医生，医生据此做出了既往史的记录。高血压的确诊，需要多次测量再结合临床表现才能确诊的，原告作为非医学专业人员，仅依据自己偶尔一次的血压测量升高就认为自己有“高血压”，这并不能认定为投保前已确诊高血压。故保险公司据此认定原告不如实告知证据不足。

02高血压与肝硬化之间无因果关系

假设即使原告投保确实确诊了高血压，但目前尚无医学研究表明二者之间存在因果关系。而且轻度高血压控制良好的人，是可以一辈子健康、正常的生活的，据此就解除了合同对投保人是非常不公平的。保险公司应该加强承保前端的客户风险筛选，而不是把全部后果推给消费者承担。

03关于是否达标重大疾病

原告的肝脏已经无法完成肝脏的正常功能，进入了不可逆的肝病后期。所谓失代偿期是相对于代偿期来说的，代偿期指的是人体在一些脏器器官功能受到损害的情况下，所保留的正常的脏器器官功能还是可以满足人体的正常新陈代谢和生理需要。而失代偿期是指损害的程度已经导致残留的功能无法再满足人体正常的新陈代谢生理需要，一般会出现在疾病的中晚期，说明疾病开始逐渐走向一个难以逆转的程度，临床上最常见的代偿期和失代偿期的表述是在肝硬化的患者中。肝脏的功能通常来说只要保存有40%以上还是可以满足人体正常生理需要，能够维持一些各项指标的正常。但一旦损害达到了50%甚至更高，就会进入到一个失代偿期。肝硬化的失代偿期的表现会出现一些转氨酶的损害、胆红素的升高、腹水的增加，甚至合并有一些肝性脑病等情况。

此外，《健康保险管理办法》第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

原告已经医院确诊，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，相关肝功能化验也提示肝功能受损异常。肝脏硬化进展到了失去代偿期，已符合一般大众理解的“肝功能衰竭失代偿期”，应予以认可。

04条款未尽说明解释义务

根据《保险法》第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

被告未尽提示说明义务，根据《保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

综上，结合保险法第十六条及保险法司法解释二相关规定，原告不存在未如实告知被告所询问事项的情节，而本次出险又与被告主张的与投保前高血压不存在必然的因果关系，所以被告解除保险合同、拒赔重大疾病保险金的理由不成立，故原告主张被告应承担保险金给付责任。

三、法院判决结果

鉴于庭上被告未能有力反驳原告观点，其表达调解意向，庭后法官组织双方开展调解工作。最终，原被告双方达成如下调解方案：被告一次性支付原告保险理赔金 190000 元。