重庆
为了骗取“长护险”医保基金，上海一护理机构以日间照护中心为掩护，人为操控评估结果，到案发时涉案金额超300万元。4月29日，上游新闻（报料邮箱：cnshangyou@163.com）记者从上海市公安局了解到，该案件也是上海市公安局侦破的首例新型诈骗“长护险”医保基金案，共抓获犯罪嫌疑人5名。
民警在护理站开展搜查工作。图片来源/上海警方
长期护理保险被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分。2025年8月，上海市公安局经侦总队接到举报线索，某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，并制作虚假评估结论。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控、虚假评估的方式，大量骗取“长护险”医保基金。警方随即开展立案侦查。
经查，某护理机构负责人朱某为谋取不法利益，自2023年9月起，与某评估中心法定代表人苏某共谋，商议骗取“长护险”医保基金。朱某指使护理机构业务主管徐某负责对外，以“帮助申请‘长护险’、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。
警方抓获犯罪嫌疑人。图片来源/上海警方
随后，评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动不便，多次外出旅游。评估机构评估员将打分情况上传系统，最终完成虚假评估，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险”费用。
警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务，并不是护理服务。截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。在掌握确凿证据后，2025年12月，上海警方抓获包括护理机构负责人朱某、业务主管徐某、评估中心负责人苏某以及评估员在内的5名犯罪嫌疑人，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。
警方查获的“长护险”评估报告。图片来源/上海警方
上海市公安局经侦总队副总队长喻檬介绍，在工作中，警方发现，“长护险”诈骗犯罪主要呈现以下几个特点：一是分工明确、链条作案。诈骗团伙形成了“拉人头——评估造假——套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游对失能等级作虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，各个团伙分工明确，形成闭环式骗保。二是相互勾连、利益捆绑。不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。三是投机钻营、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗，严重挤占和侵害广大有实际需求的百姓合法权益，最终损害的还是失能群体的切身利益。
2025年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。
上游新闻首席记者 时婷婷
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