甲状腺癌晚期没救了？先查基因，再选药，部分患者3年无进展率87%

作者：费健主任
上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师
从医30余年，主攻甲状腺外科与微创消融，全网粉丝超100万，线上咨询超10万
获中华医学科技奖、上海市科技进步奖等多项荣誉

“费医生，我甲状腺癌术后复发，医生说碘131已经没用了，我是不是没有希望了？”

每次听到这样的问题，我心里都很难受。过去，一旦甲状腺癌发展成“放射性碘难治”（RAIR-DTC），治疗手段确实非常有限。但今天，我要告诉大家一个好消息：时代变了。

2026年，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了全新的《甲状腺癌系统治疗指南》。这份指南不是一本枯燥的药物说明书，而是一张“基因先行、精准制导”的作战地图。它告诉我们：即使碘131无效，我们依然有靶向药物可以精准打击癌细胞，把晚期癌症变成像高血压、糖尿病一样的“慢性病”。

今天，我就带你读懂这份指南的核心逻辑，并告诉你：你的治疗方案，应该由你的基因来决定。

一、为什么需要这份指南？因为“碘难治”不再是绝路

分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌）患者，大多数可以通过手术+碘131治愈。但有约5%-15%的患者会发展为“放射性碘难治”——癌细胞不再摄取碘，这时候再喝碘水就是白受罪。

过去，这类患者只能尝试化疗或盲目使用靶向药，效果差、副作用大。而ASCO 2026指南，第一次给出了清晰的“用药顺序”和“基因优先原则”。

二、核心逻辑一：基因检测，决定你的“第一枪”打哪里

指南最颠覆性的观点是：在启动任何全身治疗之前，必须先做基因检测。重点查三个靶点：RET融合、NTRK融合、BRAF V600E突变。

我把不同基因型的首选药物整理成列表：

三、核心逻辑二：没有特定突变，就按“接力赛”顺序用药

对于最常见的碘难治性分化型甲状腺癌（没有RET/NTRK/BRAF），指南明确了三种药物的使用顺序：

第一棒：乐伐替尼（Lenvatinib）或索拉非尼（Sorafenib）

• 乐伐替尼是事实上的首选：它的客观缓解率（肿瘤缩小）是索拉非尼的近3倍，无进展生存期更长。
• 但指南给了个体化空间：如果患者有未控制的高血压，索拉非尼更安全——因为乐伐替尼的降压副作用更明显。这体现了“疗效让位于安全”的临床智慧。

第二棒：卡博替尼（Cabozantinib）

• 当一线靶向药失败后，指南强推荐使用卡博替尼。
• 数据来源：COSMIC-311试验。相比安慰剂，卡博替尼将中位无进展生存期从1.9个月提升至11.0个月——整整翻了近6倍！

第三棒：还有更多选择

• 如果卡博替尼也耐药了，还可以尝试其他多靶点药物或参加临床试验。但指南强调：化疗仅在所有靶向药都无效后才考虑，因为它副作用大、效果差。

四、核心逻辑三：难治亚型也有“破局之光”

对于预后极差的未分化癌（ATC）和髓样癌（MTC），指南同样给出了方向：

• 未分化癌（ATC）：这是进展最快的甲状腺癌。如果检测到BRAF V600E突变，应立即使用达拉非尼+曲美替尼，争取将不可切除的肿瘤转化为可切除。对于无突变患者，指南建议乐伐替尼联合帕博利珠单抗（PD-1免疫药），将中位总生存期从历史数据的3个月提升至11.4个月——这是一个巨大的进步。
• 髓样癌（MTC）：逻辑与分化型一致。RET突变者首选塞尔帕替尼；RET野生型者，卡博替尼或凡德他尼是标准治疗。

五、明确的“禁区”：这些药不要乱用

指南也明确列出了不推荐的治疗方案：

• PD-1免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）单药治疗分化型甲状腺癌或髓样癌：缓解率极低，不应在临床试验外常规使用。
• 化疗：仅用于靶向和免疫治疗均失败后的“最后挽救”，不作为常规选择。

六、给甲状腺患者的三点核心建议

1. 如果病情进展到需要全身治疗，先做基因检测不要盲目开始用药。检测RET、NTRK、BRAF，可能让你直接从“精准靶向药”获益，副作用小、效果好。
2. 不要对“碘难治”绝望即使没有基因突变，乐伐替尼→卡博替尼的“接力赛”也能显著延长生存期。许多患者用药后肿瘤明显缩小，生活质量大大提高。
3. 关注副作用，与医生密切配合靶向药常见的副作用包括高血压、腹泻、疲劳、手足皮肤反应等。不要因为害怕副作用而拒绝用药，大多数副作用可以通过调整剂量或对症处理控制。但如果你有高血压病史，一定要提前告知医生，选择更适合你的药物。

亲爱的朋友们，2026年ASCO指南标志着一个新时代的来临：甲状腺癌的系统治疗，已经从“一刀切”走向了“精准制导”。

你的基因，决定了你的“武器”；你的身体状况，决定了“战术”。作为医生，我最大的愿望是：每一位晚期甲状腺癌患者，都能在基因检测的指引下，找到最适合自己的那条路。

不要放弃希望。科学在进步，我们有靶向药、有接力方案、有临床试验。你只需要做一件事：和你的医生一起，拿到那张属于你的“基因地图”。

欢迎在评论区留言：你或家人是否遇到过“碘难治”的情况？有没有做过基因检测？我会抽空回复。

费健
2026年4月 于上海瑞金医院

本文核心内容参考：Saba NF, et al. Systemic Treatment of Thyroid Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology, 2026. 以及相关解读文章。
推荐理由：这是2026年ASCO发布的最新甲状腺癌系统治疗指南，首次明确了“基因优先”和“序贯用药”的精准策略，对临床医生和患者都具有里程碑式的指导意义。