把钱投向家门口的医院：医保发文支持基层医疗卫生服务发展

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■来源 | 南方都市报

4月10日，国家医保局举行《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》相关情况介绍活动。该文件早在3月就已发布，今次的介绍活动主要关注其落地情况。除了国家医保局和国家卫健委，多地基层医疗卫生机构亦派人出席。

总体上看，该文件主要通过保证和加大对基层医疗机构的医保基金收入、提高患者基层就诊报销比例等方式，鼓励患者使用分级诊疗的方式提高基层就诊率，并支持基层医疗机构运行。

提高基层医疗服务能力

在医疗资源紧张的情况下， 官方一直希望通过分级诊疗的方式，将患者分散在各级医疗机构，并就近提供服务。也因此，近几年来，加强基层的医疗服务能力成为政策一大发力点。

此次文件所指的基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站。目前中国共有此类机构超百万个，工作人员五百余万人，用以覆盖全国的社区和村镇。官方称，2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%，基层诊疗人次和占比连续多年双提升，每年为老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群提供超过10亿人次的健康管理服务。

国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，文件明确的相关举措贯通了医保支持基层发展的全链条，与卫生健康部门部署提高基层服务能力相关举措相辅相成，是三医协同发展和治理在基层医疗卫生领域的重要制度成果。

一是更加有力保障基层基金收入。优化医保基金区域总额管理，在保障基金平稳运行的基础上，通过优化总额编制结构，合理体现对基层的支持，年度新增医保基金可适当向基层倾斜。完善紧密型医共体总额付费，重点对医共体总额、绩效考核、结余留用等提出要求，明确医共体结余分配要向基层倾斜。拓展基层机构定点覆盖，在合理规划定点资源配置基础上，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点，每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点。提高医保基金结算效率，落实医保基金预付政策，稳步拓展即时结算覆盖面，实施医保基金清算提质增效三年行动，有针对性减轻基层医疗卫生机构资金周转压力，鼓励有条件的地区降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例。

二是更加有力保障患者基层就诊就医。特别是在门诊就医保障，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%，鼓励有条件的地区向基层倾斜，支持基层对符合条件的慢病患者开具长期处方；落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构报销比例；综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。鼓励有条件的地区统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金使用，支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。同时，鼓励基层用好价格政策开展适宜服务，优化基层机构价格管理，支持有条件的基层医疗机构开展长护服务。

三是更加有力推进适宜基层特点的支付改革。探索适宜基层的门诊支付方式，鼓励门诊按人头付费与慢病管理相结合、加强基层门诊付费与家庭医生签约联动，探索将签约居民门诊基金按人头支付给基层或家医团队；巩固提升住院按病种付费质效，动态调整分组方案，遴选适宜的基层病种，并对中医支付、病种付费核心要素管理、数据发布等工作提出要求。

四是更加有力保障群众基层用药需求。健全“三级”医疗机构用药衔接联动机制和医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现处方规范流转、用药需求精准匹配；加快推进“医保药品云平台”建设，更好满足群众和基层医疗机构急需药品的查询、配备需求；扩大集采政策覆盖面，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围。

五是更加有力提升基层医保便民服务水平。支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付；鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”，可依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询；加强基层医务人员医保政策业务培训和指导，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务能力。

在江苏省东台市梁垛镇临塔村卫生室，医生给接受远程会诊的村民测量血压。 新华社发

把钱投向基层

作为医疗服务的最大支付方，医保旨在通过资金倾斜和相关考核形成“杠杆”，支持基层医疗服务发展。

国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青称，文件明确规定，对符合条件的紧密型县域医共体，实行医保基金总额付费管理，合理核定职工医保、居民医保年度支付总额，将县域内所有门诊、住院及异地就医费用全部纳入总额范围。本次政策最核心的亮点在于明确医共体通过精细化管理、强化健康管理、规范诊疗行为实现的当年医保基金结余，不作为次年总额指标的调减因素。这一举措彻底打消了医共体“节约基金反而降低次年支付额度”的顾虑，引导医共体转向“加强健康管理”，真正实现医保基金效益与群众健康效益的双赢。

同时，文件将县域内就诊率、基层医疗机构基金使用占比等核心指标纳入考核范围，考核结果直接与医保基金结余留用额度、次年总额指标核定挂钩，引导群众在县域内合理就医。此外，文件明确要求压实医共体牵头医院的管理责任，确保医共体内结余资金重点向基层医疗卫生机构和一线医务人员倾斜。

另一方面，文件进一步完善按病种付费支付的核心要素管理，合理确定不同级别、不同类型医疗机构的支付系数，适当加大对基层医疗卫生机构的支付倾斜力度，同时鼓励基层医疗卫生机构拓展康复、安宁疗护等特色住院服务，探索长期住院按床日付费、中医优势病种按病种付费等补充支付方式，丰富适宜基层服务特点的支付政策。通过这一系列举措，进一步夯实各级医疗机构的功能定位：县级医疗机构重点聚焦疑难重症和辖区医学人才培养，基层医疗机构重点承担常见病、多发病诊疗和慢性病管理，以及康复护理服务，形成“县级强、乡级活、村级稳”的基层医疗卫生服务体系，提升医疗服务体系的整体运行效率。

就慢病管理，文件还明确提出探索门诊按人头打包支付与慢性病管理相结合的多元复合支付方式，为基层医防融合发展提供明确的政策导向和激励保障。具体指出，有条件的地区可将签约居民的门诊医保基金按人头打包支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，将医保基金支付与群众健康管理效果直接挂钩，推动基层医疗机构和家庭医生团队从“重治疗”向“重预防”转变。基层机构和家庭医生团队通过加强群众健康宣教、规范慢性病随访管理、开展健康体检等工作，提升群众健康素养，提高群众健康水平，减少过度诊疗，实现医保基金结余，而结余可用于激励基层医务人员，提高其收入水平，形成“健康管理越好、基金效益越高、机构发展越稳、医务人员积极性越高”的良性循环。

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本文来源“南方都市报 ”，记者/宋承翰，版权归权利人所有。

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