突发剧烈胸痛险当心梗！这种罕见良性病变，心内科医生一定要会认

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两例“不典型胸痛”的破案之旅

撰文：MSHK

急性胸痛是临床常见的高危主诉，快速甄别心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等致命病因是临床核心任务。但临床中常有一类患者，突发剧烈左侧胸膜炎性胸痛，伴随炎症指标轻度升高，各项检查排除危重病变后，病因仍难以明确。这类患者无明确诱因，胸痛剧烈且与呼吸、体位相关，心肌标志物始终正常，心电图无特异性缺血改变，极易被误诊为急性心包炎、胸膜炎甚至功能性胸痛。本文结合两例典型病例，系统梳理这类“特殊胸痛”的临床特征、影像特点及诊疗思路，为临床医生提供实用参考。

突发左侧剧烈胸痛，排除危重病变后，如何找到幕后真凶？

病例一：33岁男性，两次就诊，最终CT“一锤定音”

一名33岁、既往完全健康的男性，因左侧胸痛2天来到急诊。疼痛的特点是胸膜炎性——吸气时加重，且随体位变化。没有感冒、发烧等前驱症状。第一次就诊时，心电图显示窦性心律伴右束支传导阻滞（无急性缺血改变），胸片未见异常，肌钙蛋白I正常。急诊医生初步给予布洛芬后嘱其心内科门诊随访。

然而，5天后患者因为疼痛持续不缓解，还出现了新发的乏力，再次回到急诊。这一次，医生做了更全面的评估。体格检查依然正常——生命体征平稳，心肺听诊无异常，没有心包摩擦音。但实验室检查露出了“马脚”：CRP升高至34.3mg/L（正常≤10mg/L），D-二聚体显著升高至1613μg/L（正常<500μg/L），而肌钙蛋白T、CK和白细胞计数均在正常范围。心电图仍为窦性心律和右束支传导阻滞，床旁超声未见心包积液和右心室扩大。

考虑到D-二聚体明显升高，需要首先排除肺栓塞，于是安排了增强胸部CT。结果令人意外：没有肺栓塞，没有主动脉夹层，没有气胸——但在左心包心膈角区发现了一个软组织/液性密度病灶，内部可见脂肪衰减，周围有明显的脂肪间隙模糊。这正是急性心外膜脂肪坏死的典型CT表现。为了进一步确认，患者接受了心脏磁共振检查，结果显示左心室心尖外方有一个囊性病变，增强后呈环形强化，脂肪抑制序列证实了脂肪成分，T2加权提示局部水肿和炎症。超声心动图显示双心室功能正常，无心包积液，符合心外膜脂肪坏死的表现。

诊断明确后，患者接受非甾体抗炎药及对症止痛治疗，数天内症状明显缓解。出院后继续服用非甾体抗炎药联合质子泵抑制剂共3周，数周后随访症状完全消失。

病例二：64岁女性，近期有上呼吸道感染史，CT随访见证病变吸收

第二名患者是一位64岁女性，同样没有心脏病史。她因左侧肩胛区和胸部锐痛2天就诊，疼痛也是胸膜炎性、进行性加重。值得注意的细节是：她在发病前2周有过上呼吸道感染症状。体格检查正常，无摩擦音。实验室检查显示CRP轻度升高（7.6mg/L），D-二聚体636μg/L（略高于正常），肌钙蛋白T正常，白细胞计数正常。心电图提示窦性心律伴一度房室传导阻滞（无动态改变），胸片正常，床旁超声无心包积液。

同样，医生安排了增强胸部CT以排除肺栓塞和主动脉夹层。结果与病例一类似：没有急性肺栓塞或夹层，但发现了左心外膜脂肪局灶性模糊、炎性改变——没有形成明确的肿块，但脂肪间隙的密度增高、边缘模糊，符合局灶性心外膜脂肪坏死。患者接受萘普生250mg每日两次，共2周。40天后复查CT，原先的炎性改变已显著改善，仅残留局部条索状模糊影。6个月后的心脏磁共振完全正常。患者症状完全缓解。

心外膜脂肪坏死临床特征与影像特点总结

两例患者均为突发左侧剧烈胸膜炎性胸痛，无基础心脏病史；生命体征平稳，体格检查无心包摩擦音；心肌标志物始终正常，排除急性心肌梗死；D-二聚体、CRP轻至中度升高，提示局部炎性反应；心电图无特异性缺血改变及心包炎特征性表现；胸部增强CT是明确诊断的核心检查，典型影像表现为左侧心膈角区、心包旁卵圆形脂肪密度病灶，伴周围条索状炎性渗出影，心包轻度增厚，无心肌受累征象。

心外膜脂肪坏死，临床如何识别与应对？

心外膜脂肪坏死是一种罕见、良性、自限性的炎性病变，主要累及心脏表面的心外膜脂肪组织，临床发病率极低，在急诊急性胸痛患者中占比不足0.3%，极易被漏诊、误诊。本病病因尚不明确，目前推测可能与脂肪组织局部扭转、血管缺血、微小创伤或局部炎性反应相关，部分患者可有近期感染史

本病临床特征极具“伪装性”，突发左侧剧烈胸膜炎性胸痛为核心临床表现，胸痛与呼吸、体位、咳嗽密切相关，极易与急性心包炎、胸膜炎、肺炎、肺栓塞等疾病混淆。临床体格检查无特异性阳性体征，无心包摩擦音是重要鉴别点；实验室检查心肌标志物始终正常，可排除急性心肌梗死，D-二聚体、C-反应蛋白可轻度至中度升高，提示存在局部炎性反应；心电图无特异性缺血改变及心包炎特征性表现，无诊断特异性；胸部增强CT是明确诊断的金标准，典型影像表现为心包旁卵圆形脂肪密度病灶伴周围条索状炎性渗出影，可有效排除各类高危胸痛病因，明确诊断。

本病治疗方案简单，以保守治疗为核心，无需手术治疗，非甾体抗炎药为首选治疗药物，可有效缓解局部炎性反应及胸痛症状，对症支持治疗可辅助改善临床症状。本病预后极佳，属于良性自限性病变，多数患者经规范保守治疗后，胸痛症状可在数天至数周内完全缓解，病灶可完全吸收，无复发及并发症，无远期不良预后。

对于心内科临床医生而言，心外膜脂肪坏死是急诊急性胸痛鉴别诊断中不可忽视的“良性病变”。临床接诊突发左侧剧烈胸膜炎性胸痛患者，在系统排除急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、胸膜炎、肺炎、气胸等各类高危胸痛病因后，应及时将心外膜脂肪坏死纳入鉴别诊断思路，尽早完善胸部增强CT检查，明确诊断，避免漏诊、误诊及过度检查、过度治疗。

小结

本文结合两例典型心外膜脂肪坏死病例，系统梳理本病的临床特征、影像特点、诊断要点及诊疗方案。本病以突发左侧剧烈胸膜炎性胸痛为核心表现，心肌标志物正常，D-二聚体、C-反应蛋白轻度升高，胸部增强CT可见心包旁脂肪密度病灶伴炎性渗出影，是明确诊断的关键。本病为良性自限性病变，保守治疗效果显著，预后极佳。心内科临床医生在急诊急性胸痛鉴别诊断中，应尽早识别这一“良性伪装者”，规范诊疗，改善患者临床结局。

参考文献：

[1]Da Silva E, Chow B, Paterson DI,et al. Small GR, Mardigyan V, Cremer PC, Boczar KE. Epicardial Fat Necrosis as a Rare Cause of Chest Pain: Peeling Back the Layers. JACC Case Rep. 2026 Apr 13:107834. doi: 10.1016/j.jaccas.2026.107834.

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责任编辑：银子

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