保险公司以轻症标准拒赔重疾？卫民益行专业保险理赔，全额胜诉

2016 年 7 月 1 日，原告配偶M女士作为投保人为原告C先生在被告处投保了“终身寿险”产品，主险保额 15 万元，附加长险保额 12 万元，保险期间均为终身；保险期间 30 年。

投保人如约缴纳了保险费。2025 年 10 月 1 日，原告因突发胸痛在省立第三医院，诊断为“主动脉夹层 B 型”并接受手术治疗，手术名称为：“胸主动脉分支覆膜支架置入术+麻醉方式，全身麻醉”，共产生医疗费 111393.79 元。

被告仅赔付特定轻度重疾保险金，2.4 万元，少赔保险金 9.6 万元，且未豁免保费，遂诉至法院！

案件焦点：

一、被告应按“重大疾病”条款还是

“特定轻度重疾”条款支付保险金。

二、案涉保险合同是否符合豁免条件。

一审庭审

1、保险公司辩论意见：

保险公司辩论意见：

原告病历记载诊断经过“2025 年 10 月 1 日在全身麻醉下行‘胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术’”，因此其患疾病属于保险合同约定的轻症疾病，被告已经理赔，故被告无需再支付保险金。原告所述的豁免保费不符合保险合同 36 页的约定，其所患疾病并不在豁免保费约定中的疾病内，因此豁免保费无事实和合同依据。请求驳回原告诉讼请求。

2、我方答辩意见：

关于第一个焦点问题：

首先，从疾病危险性及治疗必要性看，原告所患主动脉夹层 B 型属于急性、高危、危及生命的重大心血管疾病，病情凶险、治疗难度答、医疗费用高，符合普通人对重大疾病的通常认知。

其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，提供格式条款的一方应对免除或限制其责任的条款尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。具体到本案，案涉保险条款将开胸或开腹手术作为“主动脉手术”（重疾）的限定条件，而将微创介入手术列为轻症，属于对“重大疾病”作出限缩性解释。故该限定条款对原告不产生约束力。

再次，重大疾病不因治疗方式不同而改变，本案原告患有主动脉夹层形成不因是否开胸治疗而改变。原告身患胸主动脉疾病后，会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患有重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律及保险保障初衷，亦有违公平原则和诚实信用原则。

综上，原告所患主动脉夹层 B 型，并接受胸主动脉分支— 6 —覆膜支架置入术，应认定为案涉保险合同约定的重大疾病。

关于第二个焦点问题：

案涉附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）明确约定，被保险人确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险人豁免确诊日起剩余各期保险费。本案原告于 2025 年 10 月 1 日被诊断为主动脉夹层 B 型，并于当日行胸主动脉分支覆膜支架置入术，已构成重大疾病，符合豁免条件。

一审胜诉

卫民益行宗旨：

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