警示教育——贵州黔西南晴隆全伦煤矿“1·27”其他事故调查报告

黔西南晴隆全伦煤矿“1·27”其他

事故调查报告

2026年1月27日17时55分，贵州省晴隆县新全伦煤业有限公司晴隆县全伦煤矿（以下简称“全伦煤矿”）井下轨道平巷内发生一起其他事故，造成1人遇难，直接经济损失251.92万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等规定，2026年1月28日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，黔西南州能源局、晴隆县人民政府及县能源局、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会等单位成立了全伦煤矿“1·27”其他事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故开展调查，同时邀请晴隆县纪委监委派员介入事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证和分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

全伦煤矿位于黔西南州晴隆县大厂镇, 为设计生产能力60万吨/年的生产矿井，证照齐全有效，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。

矿区内含可采、局部可采煤层7层，自上而下为17、18、19、24、25、26、30号煤层，分为上、下两个煤组开采，其中上煤组开采17、18、19号煤层，下煤组开采24、25、26、30号煤层。目前矿井开采17、19号煤层。

事故发生时，煤矿布置有1个回采工作面（11701采煤工作面），2个煤巷掘进工作面（11912回风巷、11912切眼），4个巷修作业点（轨道平巷、回风平巷、2#回风斜井、副斜井）。

（二）矿井机构设置及人员配备情况

煤矿安全管理层级为矿、科、队三级。该矿配备的矿级管理人员7名，配备副总工程师8名；设置安全检查科、机电运输科、调度信息中心、生产技术科、通风防突科、地质测量科6个职能科室；设置掘进一队、掘进二队、采煤队、开拓队、巷修队5个采掘区队，机电运输队、通风队、抽采队3个辅助区队。

发生事故的掘进一队负责轨道平巷、回风平巷巷修作业，队长宋某杰，分管矿领导为掘进副矿长余某勇。

煤矿劳动组织采用“三• 八”作业制。

（三）第三方服务公司情况

2024年6月1日，全伦煤矿于与贵州中实工程科技发展有限公司（以下简称“贵州中实公司”）签订了《技术服务合同》，由贵州中实公司负责为全伦煤矿开展安全生产技术措施审批和安全生产管理工作，服务期限三年，服务期间每月负责对全伦煤矿开展不少于2次的日常安全检查且其中至少1次为全面检查。贵州中实公司从事煤矿安全管理人员主要有五职经理、五职副总工程师等共计16人，设置有安全检查科、机电运输科等8个科（室）。

至事故发生时，贵州中实公司2026年度共对全伦煤矿检查2次，分别为1月13日至14日查出隐患和问题36条、1月22日至23日查出隐患和问题31条。2次检查均未发现并提出矿井装卸、运输、使用锚索等支护材料的隐患和问题。

（四）相关制度及措施情况

全伦煤矿井下各类材料主要通过采掘区队地面装车，然后由机电运输队运输至施工作业地点附近，最后由采掘区队运输至施工作业地点。煤矿未以文件形式明确各类材料装、运、卸作业期间的职责分工。

2025年3月煤矿编制的《全伦煤矿2025年“三项制度汇编”》中，无“三超”（超长、超宽、超高）物料装、运、卸等作业环节的管理制度，无掘进和维修作业期间运料工的操作规程，无机电运输队的岗位责任制。

煤矿编制的《轨道平巷维修施工安全技术措施》《回风平巷里程554m-897m段维修安全技术措施》已进行会审签字，措施中均无装、运、卸锚索期间可能存在的安全风险辨识及防范措施等内容。

（五）事故地点情况

此次事故地点位于轨道平巷里程+275m处。

轨道平巷布置在19号煤层中，总长度770m，已于2025年4月施工完成。因巷道底鼓变形严重，煤矿于2025年5月开始进行维修，至事故发生时，轨道平巷已维修至里程525m处（其中全断面扩修至里程290m处）。

由轨道平巷二联巷向三联巷方向观测：事故地点巷道形状为矩形，采用锚网索支护，巷道宽度4.2m、高度4.15m。沿巷道中部、顶板敷设有I140V型单轨吊轨道、轨道下沿距离巷道底板3.3m；巷道底板铺设一部SGB420型刮板运输机，刮板运输机中部槽上缘距巷道底板高度0.17m。事故地点距离刮板运输机机尾20m。一辆装载锚索的MLC5-6型材料车（材料车高度1.1m、宽度1.3m，车轮半径0.13m；车内固定设置2根长×宽×高=1250×200×200mm的方木）车身处于向左侧翻状态，侧翻后材料车上梁距巷道左帮0.5m，车轮距离刮板运输机中部槽左侧边缘0.15m，两根车轴的左侧均有明显摩擦划痕。巷道左侧底板与材料车车架上有150根已抻直并水平摊放的SKP18.5型锚索（直径17.8mm、长度8.2m）（经核实多数为事故救援人员抻直）、3根绑扎锚索用的镀锌钢丝绳（直径8mm，长度2m）。

事故地点向三联巷方向8m处设有一视频监控摄像头（监控方向指向三联巷方向，不能监控事故点状况）、17m处为轨道平巷巷修作业点（巷道高度2.5m）、50m处设置1台防爆电话。（详见图1、图2）

图1 事故地点断面示意图

图2 事故地点现场照片

二、事故基本情况 （一）事故发生经过

2026年1月26日15时10分，掘进一队队长宋某杰在中班班前会上安排朱某通、李某平在1月27日中班的时候从地面装载锚索、托盘等支护材料并运到轨道平巷三联巷处交给回风平巷巷修作业人员使用。

1月27日14时20分，朱某通与李某平在地面工业广场分别使用KFU1.1-6型翻斗式矿车装载180片锚索托盘、MLC5-6型材料车装载150根锚索并通过副斜井提升绞车运输入井后，朱某通从主斜井入井并在井底车场进行接车。

15时12分，宋某杰组织召开掘进一队中班班前会，安排李某平运输材料、掘进一组7人在回风平巷维修作业、掘进二组周某武、杨某在轨道平巷维修点回收杂物。

17时45分，朱某通与机电运输队单轨吊司机丁某龙共同将锚索材料车运输至轨道平巷里程275m位置并将材料车下放在刮板运输机机道上后（材料车车轴置于机道上方、材料车四轮悬空且未采取防倒措施），丁某龙返回井底车场位置。朱某通将用于捆绑锚索的3根镀锌钢丝绳拆除后独自站在材料车与巷道左帮之间卸载锚索。

17时55分，朱某通卸载约20根锚索后，材料车突然向巷道左帮发生侧翻、车内被盘放成“U型”的锚索回弹将其挤压至巷道帮部，致其头部、胸部受伤，事故发生。

（二）抢险救援情况

18时17分，在轨道平巷里程+375m处作业的周某武、杨某经过事故地点时，发现装载锚索的材料车侧翻倒地，朱某通右手抬起且头部、胸部及左手被锚索挤压在巷道帮部并处于昏迷状态后，周某武立即向矿调度室汇报有关情况并开始清理锚索、进行现场抢救。

18时18分，调度室值班人员周某立即通知中班带班矿领导宋某祥到轨道平巷查看现场情况，随后电话通知值班矿领导余某勇、安全副矿长李某平等矿级领导。

18时22分，煤矿矿级管理人员陆续到达矿调度室；矿长徐某安排总工程师郭某贵和安全副总工程师（煤矿兼职救护队队长）周某入井参与救援工作。

18时27分，晴隆县大厂镇卫生院救护车辆到矿开展救援救治工作。

18时45分，经周某武、杨某、宋某祥、周某等人员全力施救，压在朱某通身上的锚索被全部移开。救援人员使用应急担架将朱某通向井口方向抬运。

19时06分，朱某通被抬出升井并送上救护车进行抢救。

20时34分，朱某通经兴仁市人民医院抢救无效遇难。至此事故救援工作结束。

（三）事故善后及救援工作评估情况

煤矿与遇难者家属已达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。在本次事故救援中，属地党委、政府及时启动“矿医联动”救援救治机制，有效开展了抢险救援工作。

（四）事故报告情况

事故发生后，煤矿按规定及时向政府及相关部门报告了事故情况：18时17分接到井下事故报告后，矿长徐某于18时34分向国家矿山安全监察局贵州局电话汇报事故有关情况。19时05分，煤矿分别向国家矿山安全监察局贵州局、贵州省能源局、黔西南州能源局、晴隆县能源局进行书面报告。

三、事故原因及性质 （一）直接原因

作业人员站在材料车侧面卸载锚索时，材料车失稳侧翻、车内“U型”盘放的锚索回弹将其挤压至巷道帮部后受伤遇难。

（二）间接原因

1.从业人员违章作业。单轨吊司机未严格执行《全伦煤矿柴油机车单轨吊运行管理制度》[]和《全伦煤矿柴油单轨吊运行安全技术措施》[]要求，未将下放的材料车放置在平坦的地面并保证平稳可靠，将装运锚索的材料车停放在刮板输送机机道上、材料车四轮悬空且未采取防倒措施。

2.作业人员安全教育培训不到位。作业人员对现场存在的安全风险辨识不清，未研判出材料车摆放在刮板输送机机道上且处于未稳固状态下进行卸载作业，可能出现材料车失稳侧翻、发生生产安全事故的风险隐患。遇难人员岗位工种为锚杆锚索工，但自2025年5月开始从事物料运输工作，煤矿未对其开展运输作业培训并考核发放“运料工岗位明白卡”[]。

3.风险辨识与隐患排查整治工作流于形式。矿井开展2026年度风险辨识评估时未分析研判出锚索、钢丝绳、高压胶管等柔性设备设施装卸、运输作业期间可能存在外弹伤人的风险并提前制定和采取防范措施。矿井每月组织开展各系统、各岗位隐患排查整治时，未排查出未建立“三超”物料装运卸管理制度、未明确矿井各类材料装运卸作业期间的职责分工、无掘进及巷修作业运料工操作规程、无机电运输队岗位责任制、巷修作业点安全技术措施中风险辨识内容不全面等问题隐患。

4.“双全日”工作[]不深入。一是事故地点敷设的单轨吊与刮板输送机机道均处于巷道中部，临时下放的材料车无法平稳停放在地面上，系统设计存在缺陷且未进行现场安全确认。二是未落实《国家矿山安全监察局贵州局关于加强煤矿机电运输管理的工作提示》（第5期）、《警示信息》（第23期）要求，未深刻吸取各类机电运输事故教训，未认真对机电运输系统隐患问题排查治理。三是未严格落实《国家矿山安全监察局贵州局 省能源局 省应急厅关于进一步强化全员查“三违”反“三违”工作的通知》（黔安黔〔2024〕31 号）[]要求，井下已多次出现将材料车放置在刮板输送机机道上的情形，煤矿未及时发现并制止。

5.第三方技术服务公司责任未压实。指导全伦煤矿开展风险辨识和隐患排查治理工作有差距，未发现全伦煤矿无“三超”物料装运卸管理制度、无掘进及巷修作业运料工操作规程等技术管理问题。

（三）事故性质

经调查认定，全伦煤矿“1•27”其他事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任者的处理建议

（一）免予追究责任的人员

朱某通，全伦煤矿掘进一队工人。对作业区域的安全风险辨识不清，站在未平稳放置的材料车侧面卸载锚索，材料车失稳侧翻，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中遇难，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.丁某龙，全伦煤矿机电运输队工人，事故当班单轨吊司机。未严格落实《全伦煤矿柴油机车单轨吊运行管理制度》和《全伦煤矿柴油单轨吊运行安全技术措施》要求，未将下放的材料车放置在平坦的地面并保证平稳可靠，违反了《煤矿安全规程》第八条第三款[]之规定，对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项[]的规定，给予警告并处罚款。

2.宋某杰，全伦煤矿掘进一队队长，负责掘进一队日常安全生产管理工作。履行安全生产岗位职责不到位，对队组职工日常安全教育培训不到位，未及时排查并消除事故地点材料车发生侧翻的安全隐患，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项 、第（五）项[]之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入30%的罚款。

3.余某勇，全伦煤矿掘进副矿长（事故当天值班矿领导），负责矿井开拓、掘进、巷修生产管理工作，分管掘进一队。履行安全生产岗位职责不到位，组织掘进一队开展作业区域危险源辨识和评估不到位，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项[]之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入35%的罚款。

4.尹某旺，全伦煤矿机电副矿长，全面负责矿井机电运输组织协调管理工作。履行安全生产岗位职责不到位，参与制定的全伦煤矿运输管理制度及操作规程内容不全面，未及时发现并排除事故地点运输系统存在的设计缺陷，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项 、第（五）项[]之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入32%的罚款。

5.李某平，全伦煤矿安全副矿长，负责矿井安全生产监督管理、安全教育培训等工作。履行安全生产岗位职责不到位，监督检查安全生产教育和培训不到位，未及时发现并消除作业人员未开展运输作业培训、事故地点多次存在违章作业的问题隐患，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项 、第（五）项之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入30%的罚款。

6.徐某，全伦煤矿矿长，全面负责矿井安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。履行安全生产岗位职责不到位，组织制定的煤矿安全生产规章制度、操作规程、岗位责任制内容不完善，未及时发现并排除事故地点存在的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项[]之规定、对事故的发生负有主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条[]、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入40%的罚款。

7.唐某东，贵州中实科技发展有限公司安全副总经理，负责公司安全生产监督和检查工作。指导全伦煤矿开展风险分级管控和隐患排查治理工作有差距，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项之规定，对事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入25%的罚款。

（三）对事故责任单位处理建议

全伦煤矿，未依法落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]之规定，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]的规定，给予罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款[]的规定，由贵州省能源局依法暂扣安全生产许可证；依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法》第十一条第（二）项[]的规定，撤销三级安全生产标准化等级。

五、防范措施和整改建议

（一）加强现场安全管理。煤矿要重新组织全体单轨吊司机认真学习《全伦煤矿柴油机车单轨吊运行管理制度》《全伦煤矿柴油单轨吊运行安全技术措施》等管理制度及安全技术措施并经考核合格后方可安排上岗作业；要进一步加强现场安全管控，加大现场巡查力度，对卸放物料流程进行全程监督，对违章作业行为严肃追责问责。

（二）强化警示教育培训。煤矿要认真对照此次事故暴露出的问题深入开展警示教育，所有新入职及转岗人员均要结合工作内容、安全操作规程、风险隐患辨识、应急处置等进行针对性教育培训，切实提升作业人员自保、互保能力水平。

（三）扎实开展风险辨识与隐患排查治理。煤矿要针对此次事故暴露出的年度风险辨识漏项问题进行查缺补漏，重新组织技术管理、安全监督、现场作业班组等人员开展矿井2026年度风险辨识工作。要进一步建立完善矿井“三超”物料装卸、运输、使用管理制度，明确矿井各类材料装运卸作业期间的职责分工，规范掘进及巷修作业期间的运料工操作流程，细化巷修作业期间的风险辨识和管控措施内容。要压实隐患排查整治责任，认真对照矿井安全生产的各系统、各岗位细化明确排查清单并实行“实名制排查、台账化管理、销号式整改”。

（四）持续深化“双全日”工作。煤矿企业要严格落实“双全日”工作法“八个步骤”工作要求，进一步梳理排查各大系统、子系统，认真开展系统设计及现场安全确认并滚动修复提升。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，认真对照国家矿山安全监察局贵州局、贵州省能源局2025年以来下发的警示信息、工作提示开展自查自改、建立落实台账、滚动更新，防止类似问题再次发生。要通过“三实四复”（三实：实测、实量、实名制；四复：复听调度录音、复看监控视频、复查人员轨迹、复盘工伤事故）工作法，实实在在开展全面查“三违”反“三违”工作。

（五）认真履行服务公司责任。贵州中实工程科技发展有限公司要认真指导煤矿深入开展风险辨识和隐患排查治理、安全技术措施制定等工作，进一步加强服务煤矿监督检查指导力度，深层次挖掘煤矿全系统、各环节方面存在的问题与不足，不断提升煤矿安全生产管理水平。

附件：黔西南晴隆全伦煤矿“1·27”其他事故现场示意图

黔西南晴隆全伦煤矿“1·27”其他事故调查组

2026年3月30日