“三除外”下 商保创新药更易落地？

去年12月，国家医保局、人力资源社会保障部发布首版《商业健康保险创新药目录》（以下简称目录）。目录在不同地区、不同层级医疗机构的落地现状、执行流程、管理模式如何？面临哪些挑战？近日，围绕这些话题，记者采访了相关医院和行业专家。

不同医院差异化落地

记者在采访中了解到，由于医院存在等级、服务人群、诊疗能力等差异，目录在医院的落地并未形成统一的模式。

作为上海市服务境外人士较多的医院，上海市第一人民医院有着丰富的与商保公司合作的经验。上海交通大学医学院临床药学院副院长、上海市第一人民医院临床药学科主任药师范国荣介绍，针对目录内药品，该院采取了全面引进、应配尽配的策略，建立了标准化的绿色落地通道。

“对于商保创新药，医院执行的是与国谈药品同样的准入流程。”范国荣介绍，具体而言，由临床科室核心小组提出用药需求，然后由药事会办公室组织临床药师进行充分的评估讨论，再将讨论后的名单提交至药事会。

范国荣介绍，该院药事会成员规模达35人，药品准入需满足参会人员数达到全体成员数的四分之三、赞成票数达到总票数的三分之二以上这两个条件，这一标准较部分医院半数通过的规则更为严苛。为保障流程公平公正，药事会投票结束后当场唱票，由医院纪检办全程现场监督，同时医保办主任作为药事会正式成员全程参与，形成了医保与商保“双保”协同的管理模式。

去年12月，国家医保局、人力资源社会保障部印发的《关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》提出，医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2026年2月底前召开药事会。该院就是在今年2月5日召开的药事会，将目录内的18种药品（原目录为19种药品，后剔除1种）全部引进院内，完成了目录内药品的全面准入。

在药品准入后的供应保障环节，该院建立了快速响应机制。范国荣介绍，该院针对目录内药品实行“临床需求申请、即时审核、快速配送”的管理模式。临床科室上午提出的合理用药申请，当天下午即可完成药品调配供临床使用，晚间提出的申请次日早上便可完成配送。

在院内管理方面，该院对商保创新药与医保药品进行了差异化设计。范国荣说，在院内药品标识上，该院不仅在医院药品目录数据库中对两类药品进行了专门的分类标注，在医生开具处方时，临床工作站系统也会自动弹出专门的标记提示，让医生能够清晰地区分药品支付属性。

作为江苏省内头部三甲医院，江苏省人民医院针对商保创新药探索出“外配处方目录准入+临时采购绿色通道”的双轨落地模式，形成了介于全面常规引进与审慎临时采购之间的路径。

该院药事管理办公室（药学部）主任万彬介绍，该院秉持全力保障重症患者用药需求的理念，为目录内药品开通了专属准入绿色通道。

“医院并未将目录内药品全部纳入院内常规用药供应目录，而是遵循以临床需求为导向的准入原则。药品准入发起以临床科室集体推荐为前提，并进行多维度药品价值评估。医院若无对应诊疗病种或无相关临床用药需求，便不会引进商保创新药。”万彬说，针对有临床需求的目录内药品，该院通过两种路径保障可及性：一是将药品纳入医院外配处方目录，医生可在院内系统中正常开具处方，药品既可以配送到医院供患者使用，也可由患者前往药店取药后回院使用；二是针对符合用药条件的患者，开通临时采购绿色通道，医生通过线上方式提交用药申请，经过审批通过后，半天内即可完成药品采购调配，保障患者及时用药。

“上述两种管理模式既避免了高价创新药常规储备带来的管理成本与耗损风险，又保障了患者的用药可及性，与医保目录药品的常规储备、常态化供应模式形成了互补。”万彬说。

在县级医疗机构，目录如何落地？浙江省湖州市长兴县人民医院药学部主任林彬介绍，该院在今年1月30日便召开药事会，针对商保创新药开展专项讨论，未将目录内药品纳入院内常规目录，但允许患者以临时采购的形式满足临床用药需求。

林彬说，此前，该院对于未被纳入医保目录的高价药品，会要求患者前往院外药店配药，而此次国家医保局明确提出的商保创新药“三除外”政策（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围），在一定程度上缓解了医疗机构相关指标的考核压力。因此，该院调整了管理规则，对于有临床需求的商保创新药，均同意患者在院内以临时采购的形式使用。

从实际临床使用情况来看，无论是高水平省级医院还是县级医院，目录内药品的使用规模均处于较低水平。

范国荣说，目前，目录内药品的使用量实在太少，而且该院与各商保公司创新药目录的对接工作还没完成。林彬也表示，从药事会召开至采访当日，该院仅有个位数患者使用了目录内药品，且多数都是患者主动提出的用药需求。“这几名患者都购买了商业健康保险，由保险公司提前告知了相关保障权益，且患者病情符合药品适应证。”林彬说。

入院有何考量标准

对于商保创新药，有的医院是应配尽配，有的医院则是突出临床需求。那么，评估目录内药品是否该在医院准入，有哪些考量标准？对此，武汉大学医院管理研究所常务副所长林丽开认为，医院在评估其准入价值时，需要重点从以下几个维度出发：一是患者的临床获益多少，即实际的临床需求；二是药品能否体现明确的临床价值与优势，即要有确切的循证证据支持；三是患者的经济负担能否承受。

“临床需求与循证证据的充分性是商保创新药准入与处方开具的考量标准。”林丽开表示，目录落地，商保筹资是基础，需求是核心，无上述条件就无从谈起该如何落地。

范国荣表示，除了患者的临床需求外，商保创新药的引进是否匹配学科发展也是医院重点评估的方向。对于医院重点发展科室诊疗范围内的药品，尤其是肿瘤、罕见病、重症相关的治疗药品，以及眼科、泌尿科、消化科等相关的专科药品，该院会给予全力的准入支持。

在循证证据的评估方面，上海市第一人民医院形成了明确的分级标准。范国荣介绍，该院首先考量商保创新药是否有权威指南或共识的推荐及对应推荐等级。商保创新药即便是尚未被指南纳入，只要有顶级期刊发表的相关临床研究论文作支撑，经医院评估为合理后，仍然可以准入供临床使用。

这一标准也直接体现在医生的处方开具环节。范国荣表示，该院医生在开具目录内药品处方时，首要考量患者的个性化病情需要，确保药品适应证明确、临床证据充分，同时会评估是否有更优的、等效的医保目录药品可供选择。

万彬介绍，在江苏省人民医院，为了确保商保创新药能够用在真正有需求的患者身上，该院建立了严格的用药审批机制。审批的核心标准是确认患者存在必须使用该药品的刚性临床需求，而非院内已有药品的非必要升级。患者即便因购买了商业健康保险或有支付能力而主动要求使用此类药品，也需经过医院的用药合理性评估，确认符合用药指征后方可使用。

此外，万彬表示，药品真实世界临床使用数据的积累也是该院重点考量的内容。目录内药品多为极创新的品种，普遍缺少真实世界临床使用数据，这让医院对其临床使用的潜在风险存在一定顾虑，同时也是该院并未将这些药品直接纳入常规供应目录，而是通过临时采购与外配处方的模式开展临床使用的原因。

“目前，作为真实世界医保综合价值评价国家可信评价点成员单位，我院正通过院内信息系统完整追溯药品的临床使用结果与患者预后数据，同时也主动开放院企合作，计划开展药品真实世界临床使用跟踪研究，进一步明确药品的真实临床疗效与安全性，为商保创新药临床价值评价提供科学依据。”万彬说。

患者的支付能力与商保购买情况是商保创新药临床使用中不可或缺的考量维度。范国荣介绍，医生在开具目录内药品时，会充分关注患者的商保购买情况，提前做好完整的知情同意工作，将报销比例、支付上限、报销所需的病种分型、基因检测等相关情况全部明确告知患者。

在支付体验层面，林彬表示，目录落地给患者带来了支付流程的优化。林彬说：“此前，患者使用此类药品需要全额垫付药品费用，再凭医院发票前往商保公司报销；而现在，医院与商保公司直接结算，患者仅需支付自付部分即可，极大降低了患者的用药资金压力。”

打造商保生态体系才是关键

为了促进目录落地，国家医保局对目录内药品提出“三除外”政策支持。记者在采访中了解到，即便如此，医院在实际执行过程中依然面临一些挑战。

在范国荣看来，目录落地还涉及医院与商保公司之间的协同机制是否顺畅。不同商保公司的赔付适应证、抗肿瘤药相关的基因检测报销要求都存在差异。因此，医院在为患者使用目录内药品时需要先逐一确认患者所属的商保公司，再结合公司的要求开展相关诊疗与处方工作，这一流程直接增加了医院医保、药学、临床科室等部门的工作量。

范国荣还表示，商保创新药目录与国谈药品目录、集采药品目录每年都会进行多次更新，药品的调入调出频率较高，需要医院多部门与临床专家保持高频协同，这对医院的管理体系与响应效率提出了更高的要求。

此外，林彬认为，无论是医生还是患者，对商保政策的熟悉程度不足也是此类药品使用量偏低的原因。尤其是在县域，购买商保的患者数量不多，且患者对其相关保障内容也缺乏足够了解。

那么，该怎样应对上述挑战？

对于医务人员和患者对商保政策的认知短板，林彬认为，首先要在目录公布后，针对医院管理层、临床医生、药师和患者开展全覆盖的政策宣贯，让他们充分了解相关政策。

政策体系的协同优化与完善是疏通目录落地梗阻的又一举措。林丽开认为，行业需要尽快出台商保创新药使用的相关管理规定，为医疗机构提供明确的规范与指引。

药学专业服务能力的提升与标准化的价值评估体系建设是目录落地的必要支撑。范国荣表示，商保创新药的引进和临床使用增加了药学部门的业务量与服务风险。这就要求药学人员进一步提升自身的专业服务能力，尤其是针对商保创新药的不良反应监测与预警，以及个体化用药检测服务等能力。医院可通过驻科药师与临床精准治疗团队的深度配合，为临床提供个体化用药方案，保障临床用药安全。

“实际上，目录落地是一项系统工程，涉及诸多部门，不应将视角局限于医院端。”林丽开说，“目前，我国商保发展并不健全，整个生态体系还有很多地方需要完善。因此，我们首先要打造好这个生态体系，打通体系内各个环节的堵点。”

文：健康 报 记者 吴刚 王依依

‍ ‍ ‍编辑：吴刚 仵坤冉（实习）

校对：杨真宇

审核：李明炫 徐秉楠