【专题】智慧赋能驻科药师 探索特殊患者药学服务模式

日前，由健康报社主办、重庆智翔金泰生物制药股份有限公司公益支持的“智汇协同 药见未来——医药协同创新实践”成果展演在北京收官。来自全国的药学专家、临床医生与医院管理者齐聚一堂，最终10项成果获得“卓越成果”“杰出成果”“菁英成果”称号。

据介绍，为集纳全国的创新做法，挖掘一批可复制、可推广的优秀范例，为全国医药协同发展提供借鉴，2025年健康报社启动了“智汇协同 药见未来——医药协同创新实践”项目。项目启动后，全国医疗机构积极响应，共推荐了覆盖中医科、皮肤科、风湿免疫科等学科的近20项成果，并分别在广州、上海等地举办的区域成果交流会上展示，引发行业广泛关注。

2024年，国家卫生健康委发布《关于开展驻科药师工作模式试点的通知》，进一步发挥药师在促进合理用药方面的作用，促进药学服务贴近患者、贴近临床。在“智汇协同 药见未来——医药协同创新实践”成果展演中，中山大学附属第一医院药学部与北京大学深圳医院药学部代表介绍了创新驻科药师工作模式的做法，武汉市第一医院药学部与山东第一医科大学附属省立医院药学部则直面特殊用药群体，创新服务模式、紧抓服务质量，四家医院均获得“杰出成果”称号。

中山大学附属第一医院：

信息化赋能泌尿外科驻科药师实践

2021年，中山大学附属第一医院率先在泌尿外科开展驻科药师相关实践。历经4年探索，该院逐渐形成信息化赋能下泌尿外科驻科药师的医药协同体系。

“我院组建了由临床医生、护士及药师共同参与的驻科药师团队，并构建了智慧药学项目组织架构，由药学部统筹规划决策、质控科负责质量控制、信息科承担软件开发与实施。”药学部王钰介绍，该院紧密围绕临床服务需求组建专项项目团队，搭建智慧药学与慢病管理平台。智慧药学平台可自动提取患者检验检查等病历数据，智能评估肝肾功能及静脉血栓栓塞风险，并结合患者病理生理状况、感染情况、特殊用药与特殊治疗方案实现药学监护自动分级，相关药学服务信息均可实时推送至临床医师；慢病管理平台则涵盖线上咨询、用药提醒、随访管理等功能，共同构建起覆盖术前用药评估、术中实时监护至术后延续管理的全链条、全天候医药协同服务体系。

基于该平台，药学部针对输尿管结石取石碎石术开展临床路径研究，结果显示，临床路径在规范合理用药、降低药品费用方面成效显著，但在总住院日、围术期抗菌药物与抑酸药合理使用、出院带药等方面仍有待优化。为此，药学部进一步完善临床路径并嵌入智慧药学平台，实现临床路径规范化管理。

王钰介绍，泌尿外科驻科药师结合专科手术类型与药物特点，细化围术期抗栓药物管理方案，形成标准化围术期抗栓策略供临床参考；同时联合医师制定围术期预防使用抗菌药物共识，建立驻科药师与医疗组长协同抗菌药物管理模式，并依托智慧药学平台实现泌尿外科出院患者病历全样本点评，有效降低抗菌药物使用强度。

此外，该院建立医师-药师协作药物治疗模式，通过签订协议赋予药师协定处方权，药师可开展用药咨询与处方续方，在减轻医师诊疗压力的同时，充分发挥药师专业价值。

智慧药学平台的应用打破了传统药学服务在时间与空间上的限制，实现全天候、全链条的医药协同服务。2024—2025年，该院泌尿外科出院人数持续增长，而平均住院日缩短，次均药费、静脉输液使用率及质子泵抑制剂静脉输液率均呈下降趋势。相关驻科工作成果先后获省部级基金2项、国家级奖项4项，发表学术论文6篇。

北京大学深圳医院：

探索智慧肿瘤驻科药师服务模式

肿瘤领域因治疗方案复杂、指南更新快、拓展性用药多，对药学服务提出极高要求。传统药学服务模式如会诊或处方点评，往往滞后于治疗进程，难以实现全周期、个性化监护。在此背景下，北京大学深圳医院药学部以肿瘤内科为场景，构建“医药协同+AI轻量工具”的驻科药师服务新范式。

前期，药学部整合静配中心、门诊及住院药房骨干药师，组建跨部门支持团队，建立弹性排班与响应机制，实现7×24小时全天候药学支持，保障肿瘤患者全周期药学服务无缝衔接。“我们制定了驻科药师工作规范，构建覆盖‘入院前—住院中—出院后’的全程化药物治疗管理路径，推动药学服务从零散干预向结构化、全程化管理转变。”药学部刘超然表示。

立足前期打下的坚实基础，药学部通过三步走实现了智能提效工具的开发：第一步，项目管理平台轻量化部署，药师可自主构建质控、教学、科研等场景应用，实现从通用工具到药学专属管理平台的平滑过渡；第二步，建立药学监护智能工作流，实现自动识别高危患者并生成监护方案框架，提升个体化用药支持效率；第三步，构建多端协同知识辅助系统，为医生、护士、药师提供实时查询与决策辅助，减轻记忆负荷，释放专业潜能。

肿瘤专科服务方面，通过强化药政培训与医药协作，建立拓展性应用标准化路径，由主诊医师与驻科药师共同参与方案制定与知情同意，并通过合理用药规则改造，构建基于治疗方案的拓展性应用审核规则，系统保障用药规范性与合理性。

更重要的是，该院借助人工智能（AI）实现了数据的智能分析。刘超然介绍，药学部引入了AI与可视化分析工具，降低数据使用门槛，支持药师开展数据驱动决策。通过深入挖掘指标关联，定位管理症结，实现精准干预。基于提示词工程（Prompt工程）构建药品综合评价智能辅助系统，为药物遴选与方案优化提供客观证据，提升药学服务的科学性与影响力。

经过一系列举措，该院的关键药事指标持续改善：中成药费用占比下降2.51%，血液制品费用占比下降2.03%，抗肿瘤药物拓展性应用率从45%降至15%。医院据此获评“深圳市首批驻科药师工作模式试点单位”。

武汉市第一医院：

协同创新 优化腹透贫血患者全周期管理

腹膜透析作为终末期肾病的重要肾脏替代治疗方式，其患者数量逐年递增，但伴随的高贫血发生率和低达标率问题亟待解决。武汉市第一医院通过价值链协同创新，整合医药护路径优化、诺莫图预测创新、多维质控创新、智慧平台创新四大核心举措，有效解决了腹透贫血患者管理中的难点堵点。

在整合医药护路径优化方面，该院设立腹透医药联合门诊。“门诊设立在腹膜透析诊室内，由肾内科医生、肾内科专业临床药师及肠外肠内营养专科临床药师联合出诊。”药学部李璐璐说，患者在腹透门诊就诊时，医生专注病情评估，护士负责腹膜透析护理评估，并将肾性贫血未达标持续大于等于6个月的重点患者引流至腹透医药联合门诊，实现医药护主导的全程闭环管理。

在诺莫图预测创新方面，药学部采用倾向性评分匹配方法、logistic（线性）回归方程分析维持性腹膜透析患者血红蛋白水平达标的影响因素，并建立血红蛋白达标诺莫图模型。以诺莫图预测腹透贫血患者达标率，建立分级随访体系，结合腹透贫血患者高达标、中达标、低达标情况，助力重点患者贫血目标达成；结合左手用药管理等，形成患者终端的语音用药播报。

在多维质控创新方面，药学部在腹透患者基础质控基础上，形成集23个关键点于一体的腹透医药联合门诊质控体系，并纳入药物依从性等素养质控，形成以基础质控、多学科诊疗（MDT）门诊全程质控、项目质控为一体的多维质控体系。

在智慧平台创新方面，药学部建立腹透智慧预警平台、MDT智慧信息化平台、肾病营养微信小程序。“腹透智慧预警平台以血红蛋白等数据为导向，目标是提醒医药团队。MDT智慧信息化平台涵盖疾病、药学、营养等MDT管理，实现医药团队管理要点可追溯。肾病营养微信小程序实现营养成分图谱化查询，助力患者膳食调整参与，提高依从性。”李璐璐介绍。

经过系统化管理，相关患者血红蛋白水平、铁蛋白水平、转铁蛋白饱和度水平均明显提升，贫血及铁蛋白相关指标改善幅度最多达39.9%，营养相关指标改善4.5%，药物治疗相关问题减少78%，营养治疗相关问题减少58%，用药依从性提升32%。

山东第一医科大学附属省立医院：
基于标准路径开展抗肿瘤药物相互作用风险主动管理

小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，为肿瘤治疗领域带来突破性进展，其靶向性强、疗效确切的独特优势，显著改善了众多肿瘤患者的生存预后与生活质量。但在临床治疗中，因多数TKI需经肝脏CYP450酶系等药物代谢酶代谢，而患者常需联合多种药物治疗，极易引发药物相互作用（DDI）。这种相互作用可能导致TKI暴露量异常升高或降低，不仅直接影响治疗效果，还会大幅增加不良反应风险，给患者治疗安全带来潜在威胁。

为破解这一临床难题，山东第一医科大学附属省立医院药学部团队团结医、药、护、检四方力量，构建了以治疗药物监测（TDM）为核心的抗肿瘤药物DDI风险主动管理体系，为肿瘤患者用药安全筑起坚实屏障。“通过该体系，对于说明书中未明确推荐联用剂量的药物，我们能精准判定是否需要调整剂量及具体调整方案；对于有剂量推荐的药物，我们可针对说明书未明确的细节问题开展针对性监测。”药学部高萍说，该体系实现了抗肿瘤用药全周期闭环管理，构建起“院内精准监护+院后持续随访”的服务闭环。在院内管理环节，团队通过药师工作站智能抓取患者医嘱，结合目标药品库进行DDI风险标签标注，建立三级监护机制：首次使用风险干预方案的患者被列为一级DDI监护，延续既往风险方案的患者被列为二级监护，同步开展一对一用药宣教与TDM指导下的剂量调整，实现风险早识别、早干预。在院后服务环节，团队依托小程序用药提醒、药师服务群、药学门诊等多元途径，为患者提供居家药学服务与定期随访，真正实现了从“被动响应”到“主动护航”的药学服务模式转变。

目前，该风险主动管理体系配套技术平台已实现多项突破，覆盖维奈克拉、伊马替尼、舒尼替尼等多种临床常用抗肿瘤药物的浓度检测，同时成功建立了以米托坦、司美替尼为代表的罕见病治疗药物监测技术，填补了部分领域临床监测空白。项目落地实施以来，已为众多肿瘤患者规避了用药风险，优化了治疗方案，切实提升了患者的治疗获益。

值得一提的是，这一项目的研究与落地，得到了国家自然科学基金等多项科研项目的有力支撑。未来，医院将持续深化医药协同创新，依托科研项目支撑，不断优化完善抗肿瘤药物DDI风险主动管理体系，探索更多精准药学服务新模式，同时积极推动成果推广与应用，以专业力量守护更多肿瘤患者的用药安全，为我国医药卫生事业高质量发展贡献力量。

编辑：刘嵌玥
审核：孙梦