3·15判例 | 网购少儿百万医疗保险理赔遭拒！保险公司被判败诉

消费者谢柯为女儿小英

（均为化名）

投保一份医疗保险

然而

小英住院手术后

保险公司却以“既往症”为由

拒绝赔付

消费者将保险公司诉至法院

要求赔偿保险金4475.21元

及逾期利息损失

1

线上购买少儿百万医疗保险

理赔时引争议

据了解，2024年1月，谢柯通过微信小程序为小英购买了某保险公司承保的少儿百万医疗保险，保费为372元，保险期间自2024年1月至2025年1月。

2024年3月，小英就诊时被诊断为腺样体肥大、慢性扁桃体炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，并被医院建议进行腺样体扁桃体切除手术。2024年9月，医院对小英实施了鼻内窥镜下低温等离子射频腺样体消融术及双扁桃体切除术，本次治疗个人自付部分共计5594.01元。后谢柯向保险公司申请理赔保险金4475.21元未果，遂诉至北京市海淀区人民法院。

2

保险公司

以“既往症”为由拒赔

被告保险公司辩称，保险合同明确约定了“既往症”及等待期条款：“既往症”指在本合同生效前被保险人已患有且已知晓的疾病或症状，由此导致的保险事故或医疗费用支出，保险人不承担保险金赔付责任；等待期为合同生效之日起30日，若被保险人在等待期内确诊疾病并因此接受相关治疗，保险人亦不承担保险金赔付责任。

小英在投保前已患有该病3年，属于保险合同生效前确诊的既往症，因此“既往症”就诊产生的费用不属于保险责任。同时，保险公司主张相关疾病的诊断发生于30日等待期内，保险公司应予免责。

3

保险合同未以显著方式提醒

消费者注意免责条款

法院判决消费者胜诉

该案的核心焦点是

保险公司关于

既往症不予赔付的免责条款

对投保人是否具有约束力

海淀区人民法院经审理认为：

谢柯系通过微信小程序进行投保，保险公司虽于诉讼中提交了投保录屏，但该视频未能证明谢柯在投保时已查看相关免责条款。结合《保险法》及《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（二）》（2020年修正）的规定，法院认为， 谢柯在投保时并未查看到有关“既往症”的名词释义及相应免责条款。由于保险公司的投保程序未设置强制阅读流程，且未能举证证明其已经通过足以引起谢柯注意的方式进行提示，或以书面、口头形式向谢柯作出明确说明，故该免责条款对谢柯不发生法律效力。

关于等待期问题，谢柯于2024年1月投保，小英被医院确诊并建议手术的时间为2024年3月，已超出30天等待期。结合少儿百万医疗险有关一般医疗保险金的约定内容以及就诊实际支出，最终法院判决保险公司向谢柯支付保险赔偿金额4475.21元及逾期利息损失。

宣判后，双方当事人均未上诉，该判决现已生效。

提醒

本案主审法官表示，当前，线上投保已成为保险消费的主流模式，微信小程序、App等线上渠道因便捷高效而备受消费者青睐。为减少争议：

投保人

✅ 投保时须秉持诚信原则，如实告知被保险人健康状况，按保险公司询问内容如实申报，切勿隐瞒已知疾病或症状，避免因带病投保导致拒赔，甚至承担保险合同解除、保费不予退还的法律后果。

✅ 重点关注保险合同中的既往症定义、等待期时长、赔付比例、免责范围及加粗加黑字体等关键内容，对不理解的条款可及时通过客服咨询、线上留言等方式核实，并注意留存沟通记录。

✅ 避免盲目勾选“已阅读并同意”选项，切勿因条款繁琐冗长而忽视查阅。

保险人

✅ 须规范履行提示说明义务，保障投保人的知情权。针对免责条款，应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式对该条款内容作出明确说明。若未作提示或明确说明，该条款将不产生法律效力。

✅ 杜绝以“默认勾选”“隐藏展示”等方式设计投保流程。

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来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

编辑/裴莹

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