肺移植，投保前有既往症为由拒赔重疾险，君审在甘肃法院成功获赔

案件背景：肺移植术遭遇“既往症”追溯

2018年，平凉市民李女士（化名）投保了一份重疾险。合同明确将“重大器官移植术”列为重大疾病，定义是“已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。2022年，李女士因“特发性肺纤维化”终末期，肺功能严重衰竭，生命垂危，在医院成功接受了“同种异体单肺移植术”。术后，李女士向保险公司申请理赔。

保险公司经调查发现，李女士在投保前数年，曾有因“间质性肺炎”住院治疗的记录，而“间质性肺炎”与“特发性肺纤维化”在医学上存在关联。保险公司据此认为，导致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往症”，因此对本次移植手术不予赔付。

争议焦点：保险事故是“移植手术”还是“疾病过程”？

保险公司的逻辑在于：保险事故（移植）是由既往症（间质性肺炎/肺纤维化）导致的→该既往症在投保前已存在且属于免责范围→故对由此产生的后果不承担赔偿责任。

本案的核心争议焦点在于：重疾险中“重大器官移植术”的保险事故，究竟是指“移植手术”这一在保障期内发生的医疗行为，还是指导致移植的、可能跨越多年的“疾病进程”？

君审律所的法律分析与诉讼策略

君审律师团队认为，保险公司混淆了“病因”与“保险事故”的概念，是对合同条款的曲解。团队采取了釜底抽薪式的诉讼策略。

第一，锁定保险事故为“移植手术”本身。团队仔细审阅合同条款后，向法庭强调，合同保障的标的是非常明确的——“已经实施了肺脏的异体移植手术”。这是一个在时间点上可精确界定、在保障期内发生的行为性事件。李女士在保险期间内，因病情发展至终末期，接受了合同所约定的肺移植术，保险事故已经明确发生。导致移植的病因是什么，与本次手术的赔付无关。

第二，论证“手术”是保障期内新发生的、独立的理赔触发点。团队指出，许多慢性疾病都有其发生、发展的漫长过程。重疾险保障的不是这个过程的起点，而是疾病进展到最严重的终末期时，所采取的终极治疗手段。

第三，从医学与法律双轨论证既往症与肺移植无直接关联。团队提交了呼吸科专家鉴定，证明肺纤维化主因为特发性，与投保前的间质性肺炎或慢性支气管炎等无关。团队同时援引《健康保险管理办法》第二十三条，强调条款不得限制合理治疗。

第四，援引不可抗辩条款。对于合同成立满两年的情况，保险公司不得以投保前病史为由解除合同。

法院审理与判决

甘肃省平凉市某人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认定，慢性支气管炎未被列为需告知的严重疾病，且与肺移植无直接关联。根据《保险法》第三十条，判决保险公司赔付35万元。