腹腔镜前列腺癌根治术后肺不张致低氧血症的临床处理

作者：浙大一院总部麻醉科 吴祎洁

腹腔镜前列腺癌根治术后肺不张致低氧血症的临床处理

关键词：腹腔镜前列腺癌根治术；术后低氧血症；肺不张；肺部听诊；体位引流

术前无症状的肺部通气相关隐患易在围手术期被忽视，腹腔镜下腹部手术因气腹致腹内压升高、术中体位限制及术后呼吸运动减弱等因素，是术后肺不张、低氧血症的高发诱因。前列腺癌根治术作为泌尿外科常见腹腔镜手术，老年患者因肺顺应性下降，术后发生肺部并发症的风险更高。本文报道1例70岁前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术后拔管后出现低氧血症，经体位调整、翻身拍背等对症处理后快速缓解的临床病例，为该类术后急性低氧血症的即时处理提供临床参考。

01

病例资料

患者，男性，70 岁，164cm, 88kg。因 “确诊前列腺恶性肿瘤1年余，下肢水肿5月余” 入院，拟行腹腔镜下前列腺癌根治性切除术。患者既往无慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部基础疾病，无长期吸烟史，术前肺功能检查未见明显异常，心电图、心脏超声无手术禁忌，ASA分级Ⅱ级。术前评估气道Mallampati 评分2级，张口度4cm，无呼吸困难、咳嗽咳痰等呼吸道症状。

患者入室后常规监测心电、无创血压、经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂），吸空气下SpO₂ 93%。麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，经口明视气管插管7.5# 加强型气管导管，插管过程顺利，术中行机械通气，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12次/分，呼气末二氧化碳分压维持在33-42mmHg。术中建立气腹，腹内压维持 12~15mmHg，手术取头低脚高位，手术时长120min，术中生命体征平稳，50%氧浓度下SpO₂ 93-96%。术中出血量约100ml，补液量1500ml。

手术结束后，患者自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率恢复至正常范围，肌松残余作用经舒更葡糖钠拮抗后，拔除气管导管，即刻送麻醉恢复室观察。14:06患者入恢复室后监测示SpO₂90%，予3L/min鼻导管吸氧，SpO₂维持在90%~92%，心率、血压无明显波动，患者无明显胸闷、气促、烦躁等主观症状。6分钟后，患者饱和度无改善，且有下降趋势，改文丘里面罩50% 氧浓度吸氧，SpO₂维持在89%~91%，床旁护士宣教患者深呼吸并有效咳嗽。15:04动脉血气分析结果见图1。15:15患者文丘里50%氧浓度吸氧下SpO₂维持在 96%~96%。麻醉医生床旁肺部听诊，左下肺可闻及吸气相干啰音，双肺其余肺野呼吸音清，未闻及湿啰音、哮鸣音，床旁超声可见支气管充气征（图2）。结合病史及体征，考虑左下肺肺不张致低氧血症。

图1

图2

立即予患者翻身取右侧卧位，同时行背部叩击物理引流，操作过程轻柔，重点叩击左下肺对应背部区域。干预后数分钟内，患者SpO₂快速上升，维持在 99%~100%，继续予文丘里面罩50%氧浓度吸氧转回普通病房。

术后第2天，患者生命体征平稳，无咳嗽、胸闷等症状，将吸氧方式改为鼻导管吸氧2L/min，SpO₂维持在95%~100%，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及异常啰音。术后未再出现低氧血症及肺部相关并发症，予常规补液、抗感染、对症支持治疗，患者饮食、活动逐步恢复。术后第5天，患者病情平稳，无不适，顺利康复出院。

02

本病例为老年前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术后拔管后急性低氧血症，经快速体格检查明确左下肺肺不张为诱因，予翻身拍背后症状即刻缓解，临床处理效果显著。分析该病例低氧血症的发生原因，主要与腹腔镜手术的术式特点及老年患者的生理特点相关：术中头低脚高位联合气腹致腹内压升高，压迫胸腔致肺顺应性下降，左下肺处于体位低位，肺泡通气量减少，易出现肺泡萎陷[1]；老年患者肺弹性回缩力减弱，术后拔管后自主呼吸初期呼吸运动幅度不足，痰液或气道分泌物引流不畅，进一步诱发局部肺不张[2]；本例患者肥胖（BMI>30），膈肌被上推、FRC 明显下降，更易发生依赖部肺不张和低氧血症[3]；肺不张的发生与全麻期间的通气策略密切相关,如肺复张操作和适当的PEEP（呼气末正压），可以显著降低全麻期间的肺不张发生率[4]；术中肌松药物的残余作用虽经拮抗，但短时间内呼吸肌力量未完全恢复，也增加了肺不张的发生风险[5]。

本病例的临床处理要点在于快速识别与即时干预：术后拔管后低氧血症发生时，首先通过肺部听诊快速定位病变部位，排除气胸、支气管痉挛、急性呼吸窘迫综合征等严重肺部并发症，结合腹腔镜手术史及体征明确肺不张诊断，避免过度检查延误处理。翻身拍背作为物理引流的基础手段，能通过体位改变使萎陷的肺泡重新扩张，同时促进气道分泌物松动排出，快速恢复肺部通气，该方法操作简便、无创，适用于术后急性肺不张的即时处理，相较于药物治疗更具时效性。

结合本病例，为减少腹腔镜前列腺癌根治术后肺不张及低氧血症的发生，临床可注重以下几点：第一，术前对老年患者进行充分的呼吸功能评估，抬高床头30°-45°，避免平卧；必要时健侧卧位，以改善通气/灌注比[6]；第二，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，提升呼吸肌力量；第三，术中优化机械通气参数，根据气腹及体位调整潮气量、呼吸频率，必要时行肺复张手法，减少肺泡萎陷；第四，先用鼻导管/面罩；若仍低氧，可上高流量鼻导管，高流量鼻导管在改善急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合方面具有显著效果[7]；第五，术后拔管后加强生命体征监测，尤其是SpO₂的动态观察，床旁肺部听诊和肺超声[8]作为常规检查手段，能快速识别肺部异常，为早期处理提供依据。

本病例提示，腹腔镜下腹部手术术后拔管后急性低氧血症可由局部肺不张所致，对于无肺部基础疾病的患者，经快速体格检查明确诊断后，予翻身拍背等无创物理干预可快速缓解症状，避免病情进展。该处理方式简便、安全、有效，可作为临床此类术后急性低氧血症的一线处理措施，但需注意与其他严重肺部并发症相鉴别，若物理干预后症状无缓解，需及时完善胸部影像学检查，进一步明确病因并对症处理。

利益冲突声明：本文作者均声明无任何与本研究相关的利益冲突。

参考文献

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