双特异性抗体治疗实体瘤研究进展

摘要

双特异性抗体(BsAbs)通过同时靶向2种抗原或同一抗原的2个不同表位，在理论上具有特异性更强、有效性更高和脱靶概率更小的优势。依赖免疫细胞招募与激活、双靶点信号阻断和肿瘤微环境调节等机制，BsAbs在实体瘤和血液肿瘤中均展现出强大的抗肿瘤潜力，有望推动肿瘤治疗迈向精准化与个体化。该文就BsAbs分类、作用机制及治疗实体瘤临床研究进展进行综述，并对该领域存在的问题进行分析和探讨，以期为BsAbs在实体瘤治疗中的临床应用提供理论依据和实践参考。

正文

以免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)为代表的免疫治疗是目前极具前景的抗肿瘤手段，并已在临床获得广泛应用。然而，ICIs多为仅针对单一靶点的单抗，在面对具有复杂发病机制的恶性肿瘤时仍受限于肿瘤异质性和耐药性等问题，无法发挥持久抗肿瘤效应。得益于蛋白质工程技术的进步，针对双靶点的新型免疫靶向药物——双特异性抗体(bispecific antibodies，BsAbs)应运而生。该类药物通过同时特异性结合2种抗原或同一抗原2个不同表位实现更全面的治疗覆盖和更强大的抗肿瘤效果，在理论上具有特异性更强、有效性更高和脱靶率更小的优势，正逐渐成为新一代有力的抗肿瘤治疗工具。目前已有多种针对不同靶点的BsAbs正开展临床研究，治疗方案也在不断优化。本文系统综述不同种类BsAbs的作用机制及其在实体瘤治疗中的最新研究进展，并对目前存在的问题及未来发展方向进行探讨，以期为BsAbs在实体瘤治疗中的临床应用提供理论依据和实践参考。

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BsAbs种类

现有BsAbs共100多种，依据不同结构和功能特点，可大致分为两大类: 含可结晶片段(fragment crys tallizable，Fc)区的BsAbs(IgG样BsAbs)和不含Fc区的BsAbs(非IgG样BsAbs)。IgG样BsAbs保留了传统单抗的Fc区，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC)和补体依赖性细胞毒性(complement-dependent cytotoxicity，CDC)等多种途径实现对靶细胞的清除。非IgG样BsAbs大多以单链可变片段(single chain variable frag ment，scFv)为基础构成，分子量较小，具有更好的渗透性和组织穿透能力，且具有较低免疫原性，不良事件发生率显著降低。

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BsAbs作用机制

BsAbs的作用机制因设计和靶点不同而多样化，主要包括[1]: ①招募与激活免疫细胞。BsAbs可同时结合肿瘤细胞和免疫细胞(如T细胞)，将免疫细胞引导至肿瘤细胞附近并激活其杀伤功能。如双特异性T细胞衔接器(bispecific T-cell engager，BiTE)能结合肿瘤相关抗原——Notch受体配体家族成员δ样配体3(delta-like3protein，DLL3)和T细胞表面的分化簇3(cluster of differentiation3，CD3)，激活T细胞的杀伤功能。②阻断双靶点信号。BsAbs能同时结合两个免疫检查点[如程序性细胞死亡受体-1(programmed cell death protein1，PD-1)及其配体PD-L1等]，增强T细胞活化及抗肿瘤免疫反应，还能同时阻断2个不同的信号通路，更全面抑制肿瘤生长并减少耐药。③调节肿瘤微环境(tumor microenvironment，TME)。针对PD1和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth fac tor，VEGF)的BsAbs能通过抑制异常血管生成和激活TME中的免疫细胞，将“冷”免疫环境转变为“热”免疫环境，增强抗肿瘤免疫反应。

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BsAbs在实体瘤中的临床应用

凭借独特的双靶点协同机制，BsAbs突破了传统单抗的局限性，在抗肿瘤领域展现出革命性潜力。通过同时靶向肿瘤特异性抗原与免疫效应分子、双免疫检查点或双信号通路等机制，不仅增强免疫细胞抗肿瘤活性，还能克服单靶点耐药性及异质性难题。近年来，随着分子工程技术迭代与临床转化加速，BsAbs在实体瘤和血液肿瘤治疗中均取得突破性进展，覆盖从T细胞衔接、免疫检查点阻断到信号通路协同抑制等多种作用模式。依据不同作用机制，本文对已获批用于实体瘤治疗的BsAbs进行系统梳理，并汇总分析其不良反应(表1)。

3.1 BiTE

BiTE作用的核心机制是通过免疫突触同时结合肿瘤细胞表面抗原和T细胞表面CD3分子，激活T细胞特异性杀伤肿瘤细胞[2]。如DLL3作为一种抑制性配体，在正常细胞中几乎不表达，而在85%~94%的小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)中高表达。塔拉妥单抗(tarlatamab)是靶向DLL3和CD3的BiTE，在临床试验中具备良好效果。Ⅲ期DeLLphi304试验(NCT05740566)纳入509例铂类化疗期间或之后疾病进展的SCLC患者随机接受塔拉妥单抗或化疗，中位总生存期(median overall survival，mOS)分别为13.6个月和8.3个月，中位无进展生存期(median progression-free survival，mPFS)分别为4.2个月和3.7个月，客观缓解率(objective response rate，ORR)分别为35%和20%，中位缓解持续时间(median duration of response，mDoR)分别为6.9个月和5.5个月[3]。与化疗组相比，塔拉妥单抗组≥3级TRAEs更低(54%vs.80%)(表1)。该药于2024年5月获美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)加速批准，用于治疗在铂类化疗期间或之后疾病进展的广泛期SCLC患者。

Tebentafusp(Kimmtrak)是靶向gp100和CD3的BiTE，由可溶性T细胞受体(T cell antigen receptor，TCR)和抗CD3的scFv融合而成，通过靶向人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)亚型HLA-A*02: 01呈递的gp100肽和T细胞表面CD3，将T细胞引导至肿瘤附近并激活其杀伤肿瘤细胞。Ⅲ期临床试验IMCgp100-202纳入378例HLA-A*02: 01阳性转移性葡萄膜黑色素瘤患者一线接受tebentafusp或单药对照组(包括帕博利珠单抗、伊匹木单抗或达卡巴嗪)治疗，结果显示tebentafusp组和对照组1年OS率分别为73%和59%[风险比(hazard ratio，HR)=0.51，P<0.001][4]，且tebentafusp组最常见TRAEs是皮疹、发热和瘙痒，无治疗相关死亡发生。基于上述临床数据，2022年1月，tebentafusp获FDA批准成为全球首款用于治疗HLA-A*02: 01阳性不可切除或转移性葡萄膜黑色素瘤患者[5]。

上皮细胞粘附分子(epithelial cell adhesion mole cule，EpCAM)是一种在多种肿瘤细胞(如肺癌、胃癌、结直肠癌等)中高度表达的肿瘤相关抗原。卡妥索单抗(catumaxomab)能同时靶向EpCAM和CD3，通过腹腔内给药方式精准作用于TME，不仅能提高局部药物浓度增强疗效，还能显著降低全身毒性。一项前瞻性II/Ⅲ期临床研究入组258例因常规化疗耐药而出现症状性恶性腹腔积液患者接受卡妥索单抗联合穿刺或单独穿刺治疗，结果显示，卡妥索单抗组患者的中位无穿刺生存期比对照组长(46d vs.11d)，腹腔积液量较对照组更少[6]。2009年4月，该药获欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)批准上市用于治疗恶性腹腔积液[7]，后因生产工艺不完善于2017年退市。得益于如今医药技术升级，2025年2月卡妥索单抗已获欧洲委员会批准上市，用于腹腔内治疗EpCAM阳性且不适合进一步全身抗肿瘤治疗的恶性腹腔积液成人患者。

3.2 靶向双免疫检查点的BsAbs

3.2.1 靶向PD-1和CTLA-4的BsAbs

双免疫检查点特异性抗体通过同时抑制2个免疫检查点，增强抗肿瘤免疫应答，尤适用于“冷肿瘤”或免疫治疗耐药患者。作为全球首个获批针对PD-1/CTLA-4的BsAbs———卡度尼利单抗(cadonilimab)，已用于治疗晚期胃癌和复发/转移性宫颈癌等实体瘤患者，并已拓展到一线治疗领域[8-9]。Ⅲ期COMPASSION-15研究纳入610例未经治疗、不可切除、局部晚期或转移性胃或胃食管结合部腺癌(gastric/gastroesophageal junction adenocarcinoma，G/GEJA)患者一线随机接受卡度尼利单抗或安慰剂联合化疗，ORR分别为65.2%和48.9%，mOS分别为14.1个月和11.1个月(HR=0.66，P<0.001)，mPFS分别为7.0个月和5.3个月(HR=0.53，P<0.001)，卡度尼利单抗组最常见≥3级TRAEs是血小板减少、中性粒细胞减少和贫血[10]。2024年9月卡度尼利单抗联合XELOX化疗方案获中国国家药品监督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)批准用于一线治疗局部晚期不可切除或转移性G/GEJA患者。Ⅲ期COMPASSION-16研究纳入445例复发/转移性宫颈癌患者，一线随机使用卡度尼利单抗或安慰剂联合标准化疗，mOS尚未达到，12个月OS率分别为83.1%和73.7%，24个月OS率分别为62.6%和48.4%，mPFS分别为12.7个月和8.1个月(HR=0.62，P<0.0001)，ORR分别为82.9%和68.6%，最常见≥3级TRAEs是中性粒细胞减少、白细胞减少和贫血[11]。2025年6月卡度尼利单抗联合含铂化疗加/不加贝伐单抗获NMPA批准用于一线治疗持续、复发或转移性宫颈癌患者。

同样靶向PD-1/CTLA-4的BsAbs沃苏米单抗(volrustomig)在多种晚期实体瘤中极具治疗潜力。2024年世界肺癌大会上公布的数据显示，沃苏米单抗联合化疗治疗PD-L1表达<1%的非鳞NSCLC患者的ORR为42.3%，鳞癌患者的ORR为50%。此外，头对头一线对比沃苏米单抗联合化疗和帕博利珠单抗联合化疗的Ⅲ期eVOLVE-Lung02研究正在进行中。除NSCLC外，沃苏米单抗在宫颈癌、胸膜间皮瘤及头颈部鳞状细胞癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)中均已推进至Ⅲ期临床阶段，在胆管癌、肝癌及胃癌中已推进至Ⅱ期临床阶段[12]。

3.2.2 靶向PD-L1和CTLA-4的BsAbs

KN046是靶向PD-L1/CTLA-4的BsAbs。Ⅱ期KN046-202研究评估KN046联合化疗一线治疗转移性NSCLC的疗效，共纳入非鳞NSCLC患者51例和鳞状NSCLC患者36例，随访23.1个月后总人群ORR为46.0%，mDoR为8.1个月，mPFS为5.8个月，mOS为26.6个月，12个月OS率为74.2%; 非鳞NSCLC人群ORR为43.1%，mDoR为9.7个月，mPFS为5.8个月，mOS为27.2个月; 鳞状NSCLC人群ORR为50%，mDoR为7.3个月，mPFS为5.7个月，mOS为26.6个月[13]。Ⅲ期KN046-301研究评估KN046联合含铂化疗治疗晚期不可切除或转移性鳞状NSCLC患者的中期分析成功达到预设PFS终点，但其OS暂未达到统计学差异，后续借助模型校正，后线免疫治疗达到具有统计学差异的OS获益。除NSCLC外，KN046联合化疗一线治疗晚期胰腺癌的Ⅲ期临床研究(KN046-303)正在开展中。

3.2.3 靶向PD-1和PD-L1的BsAbs

IBI318是全球首个进入临床阶段的抗PD-1/PD-L1BsAbs，不仅能阻断PD-1/L1信号通路恢复T细胞抗肿瘤功能，还能阻断PD-L1与CD80结合，进一步激活T细胞。Ia/Ib期研究评估IBI318在NSCLC和鼻咽癌等晚期实体瘤患者中的疗效，中位随访10.1个月后所有患者ORR为15.5%，DCR为49.5%，全等级TRAEs发生率为85.4%(88/103)，≥3级TRAEs发生率为9.7%(10/103)[14]，尤其是在初治NSCLC患者中ORR达45.5%。然而，药品审评中心查询结果显示IBI318的3项临床试验已主动终止，2项已完成，但未披露进一步的临床数据。

3.3 靶向双信号通路的BsAbs

3.3.1 靶向EGFR和间质-上皮转化因子(mesenchy malepithelial transition，MET)的BsAbs

双信号通路抑制剂通过同时阻断2条促肿瘤信号通路，能有效减少因冗余信号引发的治疗失败并提高治疗效果。首个获FDA批准靶向EGFR/c-MET的BsAbs埃万妥单抗(amivantamab)同时抑制EGFR/MET下游信号通路，克服了传统EGFR-TKI的耐药性[15]。Ⅲ期PAPILLON研究纳入308例EGFR第20号外显子插入突变(EGFR exoninsertion，EGFR ex20ins)的晚期NSCLC患者，以1∶1比例分别接受埃万妥单抗联合化疗或单独化疗，与单纯化疗组相比(6.7个月)，埃万妥单抗联合化疗组的mPFS为11.4个月(HR=0.40，P<0.001)，完全或部分缓解率分别为73%和47%[16]。基于上述结果，埃万妥单抗于2025年2月获NMPA批准与化疗联用一线治疗携带EGFR ex20ins的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。Ⅲ期MARIPOSA-2研究纳入657例EGFR突变(Ex19del或L858R)的局部晚期或转移性NSCLC患者随机接受埃万妥单抗+拉泽替尼及化疗(263例)或埃万妥单抗+化疗(131例)或化疗(263例)，与单独化疗相比，埃万妥单抗联合化疗可将疾病进展或死亡风险降低52%，mPFS为6.3个月[17]，2025年4月埃万妥单抗获NMPA批准与卡铂和培美曲塞联用治疗携带Ex19del或L858R突变且在EGFR-TKI治疗期间或之后疾病进展的局部晚期或转移性非鳞状NSCLC成人患者。

3.3.2 靶向EGFR和人表皮生长因子受体3(human epidermal growth factor receptor3，HER3)的BsAbs

Izalontamab(SI-B001)是靶向HER3/EGFR的BsAbs，能同时结合肿瘤细胞上EGFR×EGFR同源二聚体和EGFR×HER3异源二聚体，阻断EGFR和HER3及其下游磷脂酰肌醇-3-激酶/AKT丝氨酸/苏氨酸激酶(phos phoinositide3-kinase/AKT serine/threonine kinase，PI3K/AKT)等信号通路，实现抗肿瘤效果[18]。基于中国开展的BL-B01D1-101、BL-B01D1-203研究和全球多中心BL-B01D1-LUNG-101研究，2025年8月izalon tamab被FDA授予突破性疗法资格，被用于治疗携带Ex19del或L858R突变且既往接受过EGFR-TKI和含铂化疗治疗的局部晚期或转移性NSCLC患者。此外，izalontamab在结直肠癌、ESCC和HNSCC等多个上皮肿瘤中开展的Ⅱ期临床研究已在进行中。

3.3.3 靶向人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor2，HER2)和HER2的BsAbs

泽尼达妥单抗(zanidatamab)是同时靶向HER22个不同结构域(胞外结构域2和胞外结构域4)的BsAbs，能对HER2促癌信号实现双重阻断，增强抗肿瘤效应。Ⅱb期HERIZON-BTC-01入组87例既往接受吉西他滨治疗后病情进展的不可切除、局部晚期或转移性HER2阳性胆道癌患者单用泽尼达妥单抗治疗，中位随访12.4个月时ORR为41.3%，DCR为68.8%，mDoR为12.9个月[19]。基于上述数据，泽尼达妥单抗于2025年5月获NMPA批准用于既往接受过治疗的HER2高表达(免疫组化3+)的不可切除局部晚期或转移性胆道癌患者[20]。

3.3.4 靶向HER2和HER3的BsAbs

神经调节蛋白1(neuregulin1，NRG1)融合是一种罕见但关键的致癌驱动因素，存在于多种实体瘤中。NRG1融合蛋白通过与HER3受体结合，促进HER2和HER3的异源二聚化，激活下游的PI3K-AKT促癌信号通路。泽妥珠单抗(zenocutuzumab)能同时结合HER2和HER3的胞外结构域，还能阻断NRG1融合蛋白与HER3结合。Ⅱ期eNRGy研究在204例NRG1融合阳性晚期实体瘤患者中单用泽妥珠单抗治疗，结果显示总体人群ORR为29.7%(47/158)，mDoR为11.1个月，mPFS为6.8个月; 其中胰腺导管腺癌患者ORR为41.7%(15/36)，mDoR为7.4个月; NSCLC患者ORR为29.0%(27/93)，mDoR为12.7个月[21]。2024年12月，泽妥珠单抗获FDA批准用于治疗携带NRG1基因融合且经过系统治疗后疾病进展的晚期、不可切除或转移性NSCLC和胰腺癌患者。

3.3.5 靶向EGFR和富含亮氨酸重复序列的G蛋白偶联受体5(leucine-rich repeat-containing G-protein-cou pled receptor5，LGR5)的BsAbs

Petosemtamab(MCLA-158抗体)是靶向EGFR和LGR5的ADCC增强型BsAbs。I/Ⅱ期研究纳入经铂类化疗和PD-1/L1治疗失败的复发/转移性HNSCC患者单用petosemtam ab治疗后ORR为37.2%，DCR为72.1%，mDoR为6个月，mPFS为5.3个月，mOS为11.5个月。2024年5月，该药被FDA授予突破性疗法认定，用于治疗经铂类化疗和PD-1/L1抗体治疗后病情进展的复发/转移性HNSCC患者。2025年美国临床肿瘤学会大会结果显示petosemtamab联合帕博利珠单抗一线治疗PD-L1阳性复发/转移性HNSCC患者的ORR达60.5%(26/43例可评估患者)，mDoR为11个月。因此2025年2月该药再次被FDA授予突破性疗法认定，与PD-1抗体联合一线治疗PD-L1阳性的复发/转移性HNSCC。

3.4 靶向免疫检查点联合信号通路的BsAbs

3.4.1 靶向PD-1和VEGF的BsAbs

PD-1和VEGF在肿瘤进展中发挥协同作用，依沃西单抗(ivonesci mab)通过同时阻断PD-1和VEGF通路，兼具免疫激活和抗血管生成效应。Ⅲ期HARMONi-A研究对比依沃西单抗或安慰剂与化疗联用在EGFR-TKI治疗失败的EGFR突变晚期或转移性NSCLC患者中的疗效，结果显示与安慰剂组相比(mPFS=4.8个月，ORR=35.4%)，依沃西单抗带来显著生存获益(mPFS=7.1个月，ORR=50.6%)[22]。2024年5月，依沃西单抗获NMPA批准与培美曲塞和卡铂联用于经EGFR-TKI治疗后进展的EGFR基因突变阳性局部晚期或转移性非鳞状NSCLC[23]。此外，Ⅲ期HARMONi-2研究头对头对比一线单用依沃西单抗或帕博利珠单抗在PD-L1阳性局部晚期或转移性NSCLC患者的疗效，结果显示依沃西单抗组和帕博利珠单抗组mPFS分别为11.1个月和5.8个月(HR=0.51)，ORR分别为50.0%和38.5%，DCR分别为89.9%和70.5%，且所有亚组患者(包括PD-L1高表达、鳞癌/非鳞癌、肝转移/脑转移)均显著获益[24]。2025年4月，一线单用依沃西单抗治疗PD L1表达阳性的驱动基因阴性局部晚期或转移性NSCLC患者方案已获NMPA批准上市。目前，依沃西单抗单药和联合用药方案在包括NSCLC、HNSCC、胆道癌、胰腺癌、三阴性乳腺癌、肝细胞癌、结直肠癌等17个适应证领域开展了20余项项临床试验。

3.4.2 靶向PD-L1和转化生长因子-β(transforming growth factor-beta，TGF-β)的BsAbs

靶向PD-L1/TGFβ的BsAbs能同时阻断TGF-β介导的肿瘤激活通路及PD-1介导的肿瘤免疫逃逸通路实现双重抗肿瘤活性。Ⅲ期临床研究探索瑞拉芙普-α(SHR-1701)联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗HER2阴性不可切除局部晚期或转移性G/GEJA患者，在PD-L1综合阳性评分≥5人群中瑞拉芙普-α组和安慰剂组的mOS分别为16.8个月和10.4个月(HR=0.53，P<0.0001)，mPFS分别为7.6个月和5.5个月(HR=0.52，P<0.0001)，ORR分别为56.5%和32.7%，mDoR分别为10.2个月和5.1个月[25]。2026年1月7日SHR-1701正式获NMPA批准上市，与氟尿嘧啶类和铂类药物联合用于PD-L1综合阳性评分≥1的局部晚期不可切除、复发或转移性G/GEJA患者的一线治疗方案。

除G/GEJA外，瑞拉芙普-α在NSCLC、结直肠癌等实体瘤的临床数据已公布。Ⅱ期TRAILBLAZE研究在不可切除Ⅲ期NSCLC中新辅助使用瑞拉芙普-α±化疗，然后行手术/放疗，结果显示诱导后ORR为58%，主要病理缓解(major pathological response，MPR)为44%，病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)为26%[26]。II/Ⅲ期研究在不可切除的转移性结直肠癌患者中一线使用瑞拉芙普-α联合XELOX和贝伐单抗治疗，结果示ORR为59.7%，DCR为83.9%，mPFS为10.3个月，6/12个月PFS率分别为77.2%和41.3%，12个月OS率为67.7%，最常见TRAEs为贫血和中性粒细胞减少(各8.1%)[27]。目前瑞拉芙普-α在胃癌围术期、宫颈癌一线治疗的Ⅲ期临床研究正在开展中。

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问题与展望

作为免疫治疗领域的革命性突破，凭借独特的双靶机制和灵活的分子设计，BsAbs已展现出令人鼓舞的潜力，但其临床转化仍面临关键挑战。第一，肿瘤极强的异质性与抗原逃逸是BsAbs疗效受限的根本原因之一，如SCLC经塔拉妥单抗治疗后，DLL3表达可下降>70%，EGFR ex20ins患者接受埃万妥单抗治疗后因二次突变带来结合位点丢失等导致获得性耐药发生，设定双表位BsAbs或可延缓或克服耐药。第二，实体瘤致密的物理屏障和高度免疫抑制的TME限制了BsAbs渗透和效应细胞浸润，联用免疫激动剂或可增强抗肿瘤疗效。第三，以CD3为基础的BiTE最易诱发细胞因子释放综合征，采用step-up分次给药方式以及给药前预使用甲强龙联合抗组胺药可降低TRAEs发生率和严重程度，用药时要严密监测患者生命体征，建立BsAbs毒性多学科协作团队管理。

若要将BsAbs纳入临床常规用药，仍需解决剂量暴露-毒性平衡、TRAEs多学科管理及经济学可及性三大难题，克服现有瓶颈、释放BsAbs在实体瘤治疗中的潜力，有赖于多维度多学科协同。在分子设计层面，开发智能化与安全性更高的抗体结构是核心方向; 在抗体递送层面，探索局部递送策略(如溶瘤病毒载体)有望突破实体瘤渗透屏障，提高局部药物浓度; 在临床应用层面，系统解析不同类型肿瘤的最优治疗策略，并探索其与放化疗等抗肿瘤疗法的协同治疗模式。未来研究需聚焦个体化精准治疗和联合治疗策略，通过跨学科合作和真实世界数据积累，开发多特异性BsAbs、靶向新抗原BsAbs或原位BsAbs等新型种类，从“精准杀伤”向“智能调控”升级，实现对恶性肿瘤的长期控制乃至治愈。