首违不罚！骗保重罚！江西医保监管“宽严清单”请收好

为加强医疗保障基金使用监督管理，规范医保基金使用行为，维护基金安全，江西省医疗保障局于2025年底制定印发了《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（以下简称《裁量基准适用办法》），细化了医保违法违规行为的处罚标准，明确了“免罚”“轻罚”“重罚”的具体情形，让执法既有力度更有温度。让我们一起来看看，哪些行为可以免于处罚？哪些行为将被从重处理？

初次违法、及时改正，

可免于处罚

《裁量基准适用办法》充分体现了“教育与处罚相结合、过罚相当”的原则，对初次违法、危害后果轻微且及时改正的行为，明确可不予行政处罚。

1.初次违法且危害后果轻微并及时改正的或违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。初次违法是指定点医疗机构的科室、定点零售药店、个人二年内在本统筹地区第一次实施该违法情形。

2.在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以对自查自纠金额不予行政处罚。

温馨提示：医保定点医药机构应主动开展自查自纠，发现问题及时整改，争取“首违不罚”的政策红利。

这些行为将被“从重处罚”

《裁量基准适用办法》设置了明确的“高压线”，依法对性质恶劣、拒不改正、屡查屡犯、对抗执法等违法违规行为，从重处理。

1.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上，可处造成损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款。拒不改正的，还将暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

2.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，且拒不改正的，可处4万元以上5万元以下的罚款。

3.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上的，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保障经办机构解除服务协议。

特别提醒：即使是“管理疏忽”，只要拒不整改，也可能面临最高5万元罚款！

一般违法行为如何处罚？

对于既不符合免罚条件、也不构成从重情节的一般违规行为，《裁量基准适用办法》也设定了合理的中间档处罚。

1.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，不具备减轻、从轻或从重情形的，造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.5%以上1.5%以下，可处1.5倍罚款。

2.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，拒不改正但无加重情节的，可罚款2万元到4万元。

3.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，不具备减轻、从轻或从重情形的，骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.5%以上1.5%以下的，可处3倍以上4倍以下的罚款，并暂停相关责任部门9个月以上至1年涉及医保基金使用的医药服务。

来源：洪观新闻记者 李海燕 邬靓

编辑：姚西林 二审：李园园 终审：邹岚

南昌发布

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