术后镇痛突发抽搐：一例局麻药中毒给所有人敲响警钟

那天下午，我的手机响了：“老师，痔疮手术刚做完，病人突然抽了，您快来看看！”

我赶紧过去。手术间里，病人躺在床上，意识还在，但双上肢有轻度不自主抽动，呼吸频率28次/min，诉口周发麻，还有恶心。监护仪上血压、心率在正常的范围。

住院医生告诉我：女性病人，59岁，42kg，痔疮手术，单次腰麻做的，很顺利。手术快结束的时候，主刀医生做了切口局部浸润术后镇痛——布比卡因脂质体20ml原液，稀释成30ml，全部注射完了。刚推完，病人就发生了以上的情况。

我一听，心里就更有数了。

这是典型的局麻药中毒。

立即处理：吸氧，咪达唑仑2mg静脉推注。10分钟后，抽动停了，口周不麻了，呼吸也平稳了。送PACU观察了2小时，没事，回病房了。

病人没事，但这件事值得咱们好好琢磨。

一、为什么布比卡因脂质体也会中毒？

很多人对布比卡因脂质体有个误解：觉得它是缓释剂，慢慢释放，不会中毒。

这个想法对了一半，也错了一半。

布比卡因脂质体确实是通过脂质体包裹技术，让药物缓慢释放，延长镇痛时间。但这项技术解决的是药物本身的缓释问题，并不能防止药物直接进入血管。

这个病例里，一次性推注了30ml（原液20ml+生理盐水10ml），布比卡因总剂量为266mg。说明书中用于成人局部浸润镇痛的最大推荐剂量为266mg，也是痔手术后镇痛推荐的剂量。那为什么还会中毒呢？我们来分析一下，说明书推荐的剂量，临床实践中是否适合每一位病人，值得商榷。痔疮手术局部浸润的部位是肛门括约肌和直肠周围，那里布满了丰富的直肠静脉丛，药物吸收快，同样的剂量在此处注射，全身吸收的风险远高于其他部位。再加上病人只有42kg，用药量相对偏大。

布比卡因脂质体的FDA标签明确警告：应谨慎操作以避免意外血管内注射，意外血管内注射后曾发生惊厥和心脏骤停。因此，这个病例中毒的根本原因，就是推注过快且可能部分药液误入了血管，导致大量药物瞬间进入体循环。 脂质体包裹虽然降低了药物毒性，但它不能把毒性降到零。药量大了、吸收快了、还进了不该进的地方，中毒也就发生了。

二、局麻药中毒的“三级警报”

局麻药中毒，症状是分层次的。记住这个“三级警报”，关键时刻能救命：

第一级：早期预警（中枢兴奋）

口周麻木、舌尖发麻

耳鸣、头晕、视物模糊

烦躁、多语、肌肉抽动

这个病人一上来就“口周麻木”，已经是第一级信号了。

第二级：危险信号（抽搐）

肌肉不自主抽动 → 全身强直-阵挛性抽搐

意识丧失

呼吸抑制

这个病人“口周麻木，轻度的双上肢不自主抽动”，处于局麻药中毒的第一级。这时候如果不处理，下一步就是全身抽搐、缺氧、呼吸心跳骤停。

第三级：致命阶段（心血管抑制）

低血压、心动过缓

心律失常、心脏骤停

这是最后一道防线

布比卡因的心脏毒性尤其厉害，一旦出现心血管抑制，复苏非常困难。所以，处理的关键，是在第二级之前就动手。

三、怎么处理？——记住“A-B-C-D”四步法

这个病例里，处理是及时、正确的。我把它总结成“A-B-C-D”四步法，好记好用：

A（Airway）：保证通气

立即停止注药。吸氧，必要时辅助通气。这个病人意识还在，吸氧就够了。

B（Breathing）：监测呼吸

呼吸频率快、血氧下降，要警惕。必要时面罩加压给氧，甚至气管插管。

C（Circulation）：循环支持

血压掉、心率慢，给升压药、补液。这个病例血压心率还好，没到这一步。如果发生心跳骤停，就需要立即启动心肺复苏，按照标准流程给予肾上腺素（注：与ACLS不同，推荐使用肾上腺素10-100ug iv，这是因为在布比卡因心脏毒性的动物实验中，高剂量肾上腺素增加乳酸生成，加重酸中毒，妨碍脂肪乳治疗的效果），并持续使用脂肪乳剂——布比卡因引起的心脏骤停复苏难度大，需要长时间、高质量的心肺支持，不要轻易放弃。如果发生室性心律失常，治疗首选胺碘酮，不推荐使用利多卡因。

D（Drug）：终止抽搐

首选苯二氮䓬类，比如咪达唑仑、地西泮。这个病人给了咪达唑仑2mg，抽动（轻微）很快停了。如果控制不住，可以重复给药，甚至用丙泊酚。

关于脂肪乳剂：中长链脂肪乳是局麻药中毒的“特效解药”，尤其适用于重度中毒（抽搐控制不住、心血管不稳定）。但这个病例属于轻度中毒，用咪达唑仑就能控制，所以没用到脂肪乳。如果遇到更严重的情况，别犹豫，第一时间上脂肪乳——1.5ml/kg静脉推注，然后0.25ml/kg/min维持。

记住：不要只用“观察”来处理抽搐。抽搐本身会导致缺氧、酸中毒、循环不稳定，必须尽快终止。

四、事后复盘：这不是第一次

病人转危为安后，我和主刀医生聊了聊。她告诉我，之前她自己就遇到过1例——推注布比卡因脂质体期间，病人出现头晕、口唇发麻，赶紧停止了注射，病人也没怎么处理，症状很快消失。

我心里一惊：这不是偶发事件。

我赶紧把这件事跟我们科主任汇报了。领导很重视，主动和中医科主任沟通，一起商量改进方案：

缓慢推注：推注速度太快是这次中毒的诱因，必须慢下来

必须回抽：分次注药时必须回抽，排除误入血管的可能

减少药量：原液20ml稀释成30ml，一次性给完，剂量偏大。建议以后给15-20ml，既能达到镇痛效果，又降低中毒风险

加强观察：推注后观察5-10分钟再让病人离室

这样一调整，两个科室都放心了，病人也更安全。这也是质控的一个好例子——从“个案”发现问题，到“制度”解决问题，闭环管理。

五、这个病例给了我们什么启示？

第一，布比卡因脂质体不是绝对安全的。

它确实是缓释，但剂量超过安全上限、推注过快、注射部位吸收过快，风险更大。中医科医生自己之前就遇到过几例，说明发生率并不低。

第二，跨科室用药，麻醉医生要有“报警意识”。

这个病例里，中医科医生台上打术后镇痛，但局麻药中毒的识别和处理，最终落在麻醉医生身上。很多时候我们不可能全程盯着，但心里要有这根弦——听到“推注完即刻”出现异常，就要往局麻药中毒想。

第三，局麻药中毒的处理，关键在“早”。

口周麻木、头晕、耳鸣，是第一级警报。这个时候如果能识别出来，暂停推药、吸氧、观察，可能不至于发展到抽搐。等到抽搐了再处理，虽然也能救回来，但风险已经大了很多。

第四，质控改进，是从个案到制度的闭环。

这个病例，如果没有后续的沟通和改进，可能过段时间还会发生。现在中医科改了方案，我们也有了预案，两科都安全。这才是真正的“持续改进”。

局麻药中毒，是麻醉医生必须会处理的老问题。但“老”不等于“没风险”，更不等于“不会犯”。

这个病例，好在处理及时，病人转危为安。但如果我们复盘一下：如果推注慢一点、剂量小一点、注射时多回抽，是不是连这个险都不用冒？

局麻药不是“打进去就完事”。推注的时候，心里要有个警报器：口周麻了没有？头晕了没有？抽了没有？

最后提醒一句：布比卡因脂质体是好药，但再好的药，推快了、不回抽、剂量多了，都会变成毒药。用之前，算清楚剂量；用的时候，慢一点、多回抽；用之后，盯紧点。这“三点”，能挡住大多数意外。

补充一句：麻醉科要常备中长链脂肪乳，重度中毒时它就是“救命药”。平时多看一眼它在哪，关键时刻就多一分从容。