从被动诊疗到主动干预 中国移动重庆公司数字赋能慢病管理智治新范式

近日，重庆市2025年镇街应用场景优秀案例评选结果揭晓，15个具有示范效应的优秀案例脱颖而出。其中，由中国移动重庆公司与渝中区上清寺街道共同打造的“慢病人员管理”特色应用场景成功入选，为推动“一地创新、全市共享”、提升“141”基层智治体系实战实效提供了典型实践。

上清寺街道地处渝中区腹地，辖区60岁以上老年人口占比达23.46%，老年人口占比大、慢病患者多。针对传统慢病管理中底数不清、服务被动、风险防控滞后等痛点，中国移动重庆公司与上清寺街道，从数据融通、业务集成、量化闭环入手，搭建“慢病人员管理”综合场景，构建了以患者分类分色管理、风险分级分区防控为核心的“防治管评”全链条慢病健康管理服务体系。

慢病人员管理综合场景驾驶舱。中国移动重庆公司供图

在数据融通方面，双方创新“大数据+网格化”模式，纵向贯通“渝悦·家医”等3个市级应用，横向集成医保、公卫等3大业务系统，结合网格员“一标三实”等工作，核实系统初筛名单及疑似人群，主动发现并新增纳入管理慢病患者168名。

“通过融合多方数据源，我们为1735名纳管人员生成了多维电子健康台账，实现‘一人一策’精准管理。同时，还为20名独居、空巢等高危患者配备了智能手环，提供全天候健康动态守护。”中国移动重庆公司相关负责人说。

在业务重构方面，以专业化管理和网格化服务为抓手，系统重构慢病人员管理流程，由家庭医生团队开展综合评估，推行“红黄蓝”三色分级分类管理，依托场景实现从被动诊疗向主动干预转变、从业务性单兵作战向网格化协作联动升级。截至目前，已累计开展健康指导、并发症干预等精准服务331人次。

社区医疗护理站进行日常接诊。中国移动重庆公司供图

此外，双方还整合了民呼我为、事件上报等渠道数据，运用AI实现智能预警，并建立三级快速响应机制，累计处置异常健康事件20余次，成功防范危重症风险5起，有效守护居民生命安全。

在管理评价方面，系统从病种、患者、团队三个维度对工作质效开展全程评价，累计优化个性化管理方案78人次，开展专项培训3次，调整网格员3人，为改进病种管理方案、优化患者个性方案和团队配置提供了有力数据支撑。

“我年纪大了，一个人住，血压血糖一直不太稳定。幸亏网格员上门走访时发现了我的情况，帮我签约家庭医生、戴上智能手环。”上清寺街道嘉西村社区居民杨爷爷感动地说，“那天手环一报警，网格员很快就上门了，医生也及时帮我调整用药和饮食。可后来情况依旧没有好转，他们又马上安排我去医院，真是太贴心了!”

中国移动重庆公司相关负责人也表示，该特色应用场景运行以来，实现住院频次下降25%、医疗负担降低30%，患者满意率持续保持在95%以上，相关经验获得多方肯定。

接下来，中国移动重庆公司将持续联合渝中区上清寺街道，坚持以问题为导向、以实效为目标，在深度上，进一步深化数据融通、业务融合，提升慢病人员管理服务规范化水平；在广度上，从慢病人员管理点的突破逐渐推广到残疾人等重点人群的全覆盖管理服务上，数字赋能、系统提升精准为民服务能力，为全市基层智治贡献更多可复制、可推广的经验。(段志伟)