护理不良事件，不该只从护士身上找原因

来源：纳洛酮的护理天地 （ 转载已获授权 ）

你遇到过吗？

管理有五要素呢，怎么就只强调“人”的因素？别再这样分析护理不良事件了！只盯着护士不放有意思吗？你们身边出了这样的护理差错事件，是否也是这样进行的分析。

这样的案例随手掂来，比比皆是。

案例1

某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

我们来看它的原因分析

1、临床经验缺乏。

2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

再看护理管理对策

1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。

2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、切记凭主观印象行事。

4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。

5、加强低年资护士专科知识的培训。

再来一个临床案例！

案例2

某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析有没有丝毫的改变呢？

1、临床经验缺乏。

2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。

3、高年资护士责任心强，值得表扬。

整改措施，除了护士，还有别的新鲜点的对策不？

1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。

2、加强低年资护士专科知识的培训。

3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。

还有更多，全是从护士身上找原因的：

护理差错15例案例分析，真的需要看！

诸如此类的护理差错分析整改案例，在护理人员身边比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，医院管理层面、护理管理层才会认为你认识到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。

不然，就会有人这样说：为什么同样的上班，为什么别的护士身上没出事，不良事件就发生在你的身上？！

这是有些人挂在嘴边的话。可谓是张口即来，丝毫不费丁点力气。

可是，这些护理差错事件的发生，真的只是护士单方面的因素吗？

管理上培训到位了吗？配套支持系统跟上了吗？护士的关怀想到了吗？使用的护理耗材是不是已被淘汰该换代了？有没有生产厂家源头上需要改进的地方？……

不要出事了，只会把眼光定在护士单方面！这样做，对护士显然有失公允，看待、分析问题是片面的。

为什么每次进行护理不良事件分析，护士长第一条，总是爱写“当班护士责任心不强”？护士长写这一句很容易，想没想到临床护士对这句话已经反感再反感，可谓是“厌恶无比”？

为什么笔者对此深有感触？因为笔者写过此类的护理不良事件分析文章，也留下过“当班护士责任心不强”的字句，后台有护理同仁留言，直接了当地对此进行了抨击，至此，我才知道，这句护士们耳熟能详的话，对临床护士伤害有多深，反响有多激烈。至此，再遇有此类的护理不良事件，笔者都会慎用这句话。

因为，我看到这句话，也烦。

不是我们不用心，不是我们责任心不强，我们已经很用心了，我们的责任心也很强，可是很遗憾，这样的护理差错，它还是这样眼睁睁的发生了。

发生护理不良事件，护士们心里好受吗？

发生用错药事件，绝非护士一人之责。

美国护士玛丽用错药，与中国护士用错药，同样的蓝天白云下，国内外差距咋就这么大呢？

对于护士用药错误的预防，微信公众号“患者安全”里最近登载有肖明朝老师翻译国外针对护士用错药的译文，里面有些内容，值得国内护理界内外深思。下面，取其精华，把其中值得护理同仁们重视的要点摘要出来，与诸君共赏析之。

1、尽管运用了新技术和简化了流程，给药错误仍然普遍存在

在对用药错误的直接观察回顾研究中，研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为8-25%。静脉给药的概率较高。很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。

2.护士用错药预防策略，包括低技术策略方案与高技术策略方案

护士用错药预防策略，有低技术策略和高技术策略之分。无论高低策略，目的都旨在确保给药安全。

低技术策略方案

标准化沟通:卫生系统信息交流标准化用于确保准确用药。“高亮字符”用在各种电子病历系统(EHRs)、产品标签和药物信息简介中，让读者能警惕那些“看起来、听起来相似”的药物名称。

患者教育: 药物管理的核心是患者教育，尤其是对于高危药品。应对患者进行常规教育，让其理解治疗适应症、预期效果以及不良反应的体征和症状。

优化护理流程、减少潜在错误:最大限度减少给药中断的发生，并通过标准化工作流程进行安全核查，是促进安全给药的关键策略。创造给药无分心环境。类似于国内有的医院和科室，为防范护理中断实践，护士配药穿特制马甲。此外，可通过护理工作流程提升药物安全，例如双重独立校对流程策略。通过两名不同的护士在给药之前进行完全独立的评估，在关键高危药物使用前截获错误。

重点关注高危药物作用: 这类需“高警讯”的药物包括抗凝剂、胰岛素、阿片类药物和化疗药物。减少潜在给药错误风险的策略包括规范处方、简化说明、强化文献记录以及标准化给药，如床旁双重护士验证、卫生系统为这些药物制定严格的使用指南。通过标准标签的制定、精准的储存需求以及各种临床决策支持策略，确保恰当的药物选择和给药技术。

高技术策略方案

需要医院花费较大的成本，来助力护理临床工作不出用错药事件。

医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括: 确保药物正确的药物条形扫描码，确保患者正确和药物正确的腕带，以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率，可以纠正滴定药物速度的过快和不足。

感悟

看到没？预防用药错误，单单只是护士单方的因素吗？绝对没有这么简单！看到以上这些低技术策略、高技术策略，是不是对护士用错药的预防更加深刻，对护理工作的医院失误也更加的理解和同情了呢？

还有，全面质量管理中提到的“人、机、料、环、法”呢？人员、机器、原料、方法、环境现场管理中，有五个方面是需要现场的各级主管注意的，也是管理中的五要素。五要素呢，现在，你只讲“人”的要素，这不是以偏概全是什么，对当事护士公平、合理吗？

管理者，尤其是护理管理者，需要深思。

确保患者用药安全，绝不是护士单方之责，扪心自责一下！

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