术中顽固性低血压，不要忘了过敏性休克

前段时间，我去外科多学科会诊，在手术室门口遇到一医院同事，晕坐在电梯口，手臂和肚皮一片潮红。凭经验判断是过敏性休克，赶紧和输血科老师一起送她一楼急诊科，分诊护士一测血压——68/31mmHg。后来因为科里有事我先走了，但她很快得到了救治。

这让我想起手术中的另一个场景：病人被无菌单盖得严严实实，突然血压往下掉，心率快，你反复给去甲肾上腺素，效果不好；再快速输液，还是不好。你盯着监护仪，心跳加速，反复处理了，但血压就是不上来。

你有没有想过——这可能不是容量问题，也不是麻醉深度问题，而是过敏性休克了？

术中顽固性低血压，如果常规升压无效，一定要把“过敏性休克”放进鉴别诊断里。

一、围术期过敏，离我们并不远

围术期过敏反应的发生率约为1/10,000-1/20,000，但死亡率高达3-9%。麻醉期间平均使用8种药物（最多可达20种），患者暴露于大量潜在的致敏原。镇静或麻醉会掩盖早期症状，再加上外科患者本身病情复杂，很容易导致诊断延迟。

因此，很多过敏在早期被误认为是普通的低血压。麻醉医生需要在4-6分钟的黄金窗口内完成识别和处置。如果错过这个窗口，处理起来会非常被动。

二、术中过敏的“三张脸”：不光只有皮疹

很多人以为过敏一定要起疹子，这在手术中往往不是最典型的。

典型表现一：顽固性低血压+心率快

这是最常见、也最容易误判的表现。抗生素、胶体、肌松药都是常见过敏原。如果给常规剂量的去甲肾上腺素（比如16-24μg）2—3次都无效，就要高度怀疑是过敏引起的血管麻痹。

典型表现二：皮肤潮红（最常见）

非血液制品引起的过敏，往往是大片的、弥漫性的皮肤潮红，而不是典型的荨麻疹或风团；血液制品过敏则更容易出现大片皮疹（注：这段话是作者遇到的多例过敏患者的不同皮肤表现，欢迎有类似或不同经验的同行分享自己的观察，共同丰富对围术期过敏皮肤表现的认识）。关键在于，术中无菌单常常遮住了躯干，而手臂是唯一露出来的部位——所以，如果怀疑过敏，一定要掀开无菌单看一眼手臂和颈部皮肤。

典型表现三：气道压升高、支气管痉挛

如果是过敏累及气道，会出现气道压突然升高，甚至二氧化碳波形异常。这时候不要只纠结“是不是插管位置变了”，要先排除过敏。

临床上，过敏反应的严重程度可以分为四级：Ⅰ级是皮肤黏膜表现；Ⅱ级是多器官系统中度表现；Ⅲ级是重度低血压、支气管痉挛；Ⅳ级是呼吸心跳停止。顽固性低血压往往属于Ⅲ级或Ⅳ级，必须立刻处理。

三、遇到疑似过敏，怎么办？——三步走

第一步：立即停药

可疑的药物马上停止——肌松药、抗生素、胶体、血制品等。不要纠结“到底是哪个药”，保命要紧。等病人稳定了再慢慢查。

第二步：肾上腺素是首选

肾上腺素能直接对抗过敏反应引起的血管扩张和支气管痉挛，是过敏反应的首选药物，这一点已得到大量指南的确认。

初始剂量推荐50μg（即1支1mg肾上腺素稀释成10ml，给稀释液0.5ml）静脉注射，部分患者对更小剂量（10-50μg）也有反应。如果效果不佳，可以重复给药或持续泵注。不要等到血压掉到底了才想起肾上腺素——常规升压药对过敏引起的血管麻痹效果很差，只有肾上腺素才能直接阻断肥大细胞释放介质。

第三步：液体复苏

过敏反应会导致血管通透性急剧增加，血容量相对不足。快速输注晶体液补充血容量是重要措施。同时考虑使用激素和抗组胺药物辅助治疗。

四、我们遇到过的真实案例案例一：脊柱手术中的“看不见的过敏”

去年一台后路脊柱切开减压手术，术中患者突然血压下降，主麻反复推去甲肾上腺素、肾上腺素（正常升压剂量5-10ug），效果不好。由于无菌单盖得严实，无法看到躯干皮肤，主麻很困惑。叫我上去后，我掀开患者手臂上的单子，一眼看到手臂和手背皮肤弥漫性潮红。立刻明确诊断为过敏性休克，让加大肾上腺素剂量后血压逐渐稳定，术后送ICU继续治疗。

这个案例说明：当常规升压无效时，一定要想办法看一眼暴露在外的皮肤，哪怕只是手臂。

案例二：麻醉诱导期的顽固性低血压

另一例发生在麻醉诱导期间，患者插管后血压不升反降，与常规生理反应完全相反。按理论，插管后由于刺激，血压应该有回升才对。但这类病人不会——他们可能正处于过敏反应的早期阶段。遇到这种情况，要高度警惕，不要以为“诱导完了就安全了”。

案例三：抗生素引起的术前过敏

还有一例术前应用抗生素后，患者迅速出现血压下降、全身潮红，还没来得及诱导就已经休克。抗生素是围术期最常见的过敏原之一。所以，每次给予任何药物后，尤其是抗生素和胶体，都要密切观察几分钟，不要不重视。

五、术后别忘了这件事：告知过敏史

病人稳定后，一定要在病历中明确记录可疑的过敏药物、上报不良事件，并在术后告知病人和家属，并提醒他们去做过敏原检测。很多药物过敏是终生性的，如果不告知，下一次麻醉或手术可能还会重复发生，甚至导致更严重的后果。

六、给年轻麻醉医生的几句心里话

术中顽固性低血压，常规升压无效时，把“过敏性休克”放在鉴别诊断的第一位。

不要只看监护仪，多看一眼病人的手臂和皮肤。无菌单盖住了躯干，但手臂通常是露出来的。那一抹皮肤潮红，可能就是诊断的关键。

不要纠结“到底是哪个药”，保命第一，找原因第二。

肾上腺素是你的救命稻草，不要舍不得用，也不要怕用。

你遇到过术中过敏性休克吗？欢迎在评论区分享你的经历和处理经验。

参考文献：1.Ma, M, Duncan, D, Bartoszko, J. Perioperative anaphylaxis: an update on pathophysiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth. 2025; 72 (4): 649-674. 2.Lim, XR, Thong, BY. Skin manifestations in perioperative hypersensitivity: state of the art. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2025; 25 (5): 404-410.