老人多癌缠身又遇尿毒症，多学科协作成功救治

先后三次患癌，同时身患尿毒症、冠心病、高血压等重症，常年透析的身体能否承受再一次进行乙状结肠癌手术？近日，江苏省中医院消化肿瘤外科团队联合多学科给出了答案：成功为患者实施腹腔镜结肠癌根治术。经过术后精心调治，患者顺利康复出院。此病例成功手术再一次彰显了消化肿瘤外科在精准治疗复杂肿瘤同时合并高危基础疾病的专业实力。

61岁的赵先生可谓命运多舛。20多年前因膀胱癌进行膀胱切除术、输尿管乙状结肠吻合术。10年前又患鼻咽癌进行放疗，期间又患上高血压、冠心病、尿毒症，长期进行血液透析。屋漏偏逢连夜雨，3年前出现无明显诱因便血，鲜红色，于当地医院查肠镜发现乙状结肠巨大息肉，恶变不排除，考虑患者身体情况差风险高，未行手术治疗。20多天前，赵先生出血加重，每次马桶内都大量鲜红色血便，血色素仅有3g，于江苏省中医院消化内镜中心查肠镜检查提示：乙状结肠见一约1.8cm肿物，局部渗血，周围见白色疤痕，活检质硬，病理提示中—低分化腺癌。为进一步治疗，患者转入消化肿瘤外科。

“患者病情比较复杂，先后三次患不同部位恶性肿瘤，此次肿瘤位置位于输尿管—乙状结肠接头处，内镜下病理检测无法明确肿瘤具体来源；患者长期尿毒症透析、重度贫血，基础疾病多，身体耐受度极差，手术风险远超常规病例。”消化肿瘤外科主任吴晓宇分析，面对这一复杂病情，消化肿瘤外科团队立即启动多学科会诊机制，（肾内科、心内科、血液科、泌尿外科、消化内镜中心、影像科、病理科、麻醉科、放疗科、肿瘤内科），多学科专家围绕患者病情展开全面评估，最终为患者制定了个体化诊疗方案，明确了手术路径与围手术期各项防控措施，这也是现代医学中，复杂重症诊疗的核心模式，通过多学科“集思广益”，避免单一科室局限，为患者提供最精准的治疗选择。

经过专家讨论，决定先由泌尿外科为患者左肾穿刺引流术解决尿路梗阻，引出感染脓性液体，根据药敏结果进行术前抗生素治疗，经过治疗后脓性液体转为澄清液体。

在充分的术前准备下，手术当日，麻醉科全力配合，消化肿瘤外科团队（吴晓宇、曹勤洪、还向坤）凭借娴熟的手术技巧为患者实施“腹腔镜乙状结肠切除术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术+双侧部分输尿管切除术”。术后，针对患者尿毒症需规律透析的特殊需求，医护团队同步调整术后管护方案，精准把控液体出入量与透析时间窗，经过团队的精心调治，患者术后第6天顺利出院。

研究显示，终末期肾病（ESRD）患者消化道肿瘤发病率较普通人群高出2—3倍，其中结直肠癌风险增加2.5—3倍。这不仅是尿毒症毒素长期刺激、慢性炎症状态的结果，更与透析患者免疫监视功能下降、肠道菌群紊乱密切相关。然而，这类患者的治疗却长期面临“两难困境”：肿瘤需要积极手术干预，但肾衰竭和透析依赖让围手术期管理变得极其复杂。传统观念中，透析患者常被视为手术高风险人群，导致部分患者错失根治机会。

江苏省中医院消化肿瘤外科针对这类患者，打破“禁区”，精准施策。手术并非禁忌，关键在于时机把控过去认为透析患者手术风险极高，但近年证据表明，透析本身不应成为肿瘤根治手术的绝对禁忌。成功的关键在于：透析时机优化：术前24小时内必须完成透析，确保术中电解质稳定；术后若血流动力学允许，应在48小时内恢复透析，避免容量负荷过重和尿毒症出血倾向；抗凝管理精细化：血液透析患者常用肝素抗凝，但肿瘤手术出血风险高，需改用低分子肝素或局部枸橼酸抗凝，术中严密监测ACT时间。化疗：减量与择期，安全与疗效的平衡对于需辅助化疗的患者，药物剂量调整是核心。以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案为例，我们根据透析充分性（Kt/V）和残余肾功能，将药物剂量减少25%—50%，并在透析后给药，既保证疗效又避免蓄积毒性。卡培他滨等口服药物需根据透析日调整服用时间，避免透析清除导致血药浓度波动。靶向与免疫治疗：新希望与新挑战抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）在透析患者中应用经验有限，需警惕高血压危象和蛋白尿加重。免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）为MSI-H/dMMR型消化道肿瘤带来曙光，但需警惕免疫相关性肾炎与基础肾病叠加的风险。多学科协作（MDT）是基石这类患者的治疗绝不能“单兵作战”。医院建立了肾内科—肿瘤外科—麻醉科—重症医学科联合诊疗模式： 术前：优化透析方案，纠正贫血（Hb≥100g/L）和凝血功能； 术中：采用微创技术（腹腔镜/机器人手术），减少创伤，控制液体出入量；术后：早期肠内营养支持，预防透析导管相关感染，动态监测肿瘤标志物与肾功能 。

据悉，江苏省中医院消化系肿瘤科近些年已收治患有消化道肿瘤的尿毒症透析患者超过50例，接受消化道肿瘤根治术后，5年生存率（治愈率）达65%以上，显著优于单纯姑息治疗。关键在于早期诊断，建议透析患者从40岁起每年进行胃肠镜检查，便潜血阳性者立即行结肠镜排查。

吴晓宇，江苏省中医院消化系肿瘤外科科主任，主任医师，南京中医药大学教授，博士生导师。师从全国著名肿瘤外科专家刘福坤教授，在国内率先开展消化道肿瘤综合序贯治疗模式，专注胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌等腹腔消化道肿瘤手术及中西医结合综合治疗。尤其是腹腔镜达芬奇机器人微创肿瘤根治结合功能保留性胃肠手术，如超低位直肠癌保肛手术、幽门迷走神经保留胃切除术、胃大部保留双通道手术、食管胃单双肌襻吻合贲门重建术等，大幅提高肿瘤患者治愈率及改善生活质量，具有20年5000台以上消化道肿瘤手术及30000例以上综合治疗病例经验。参与编撰《中国胃癌中西医结合诊疗指南》等多项临床专业指南及专家共识，《消化道肿瘤整体治疗基础与临床研究》获江苏省科学技术奖二等奖。

江苏省政府“333高层次人才培养工程”中青年科学技术带头人；江苏省第三批中医药领军人才培养对象；江苏省“六大高峰人才”培养对象；江苏省“十三五科教强卫工程”青年医学重点人才；江苏省高层次卫生人才“六个一工程”培养对象。目前担任中国抗癌协会中西整合结直肠癌专业委员会常务委员；中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员；中国老年学及老年医学肿瘤康复分会青年委员会副主任委员；中国医师教育协会腹部外科委员会委员；世界中医药学会联合会常务理事；江苏省医学会肿瘤学分会常务委员；江苏省抗癌协会胃癌专业委员会常务委员；江苏省抗癌协会大肠癌专业委员会委员。

致力于消化道肿瘤综合序贯治疗的临床与基础研究，完成消化道肿瘤的诊治超过2000人次/年，完成包含胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌根治术在内的大型3类、4类手术500台/年；2013—2014年于德国哥廷根大学附属Diakoniekrankenhaus医院结直肠癌中心进修腹部微创手术（中德交流项目）；2020年起将达芬奇机器人应用于各类消化系肿瘤根治术，完成包括胃癌根治术、结直肠癌根治术、胰腺部分切除和胰十二指肠切除术、肝叶切除术等机器人操作手术300余台。以负责人身份主持国家自然科学基金项目3项，主持江苏省重点研发计划（社会发展）项目1项，江苏省自然科学基金面上项目1项，国家重点研发项目子项目2项，江苏省中医药局项目1项，主持其他含国家中医药行业科研专项、国际校合项目等国家及省部级课题3项。以第一作者（通讯作者）发表论文81篇，其中SCI论文39篇，总影响因子逾180分，最高影响因子17.3分。获江苏省科学技术进步奖二等奖、三等奖各一项。《International Journal of Cancer》《Journal of Experimental &am p; Clinical Cancer Research》《Journal of Surgical Research》杂志审稿人。

通讯员 冯瑶 现代快报/现代+记者 刘峻