【热点】孤独症早筛门诊“小患者”九成为高风险

“他最近看电视的时候，手会这样——”年轻的妈妈把双手举到身侧，快速上下扇动了几下，眼神里写满了不确定，望着医生焦虑地说：“我在社交平台上搜，有人说这叫‘蝴蝶手’，可能是自闭症的征兆。”她的孩子林林（化名）正在一旁专注地摆弄着一辆红色玩具车，“嗖”地一下将它推出去老远。这是首都医科大学附属首都儿童医学中心儿保楼8层，每周三开诊的“孤独症谱系障碍早筛门诊（0-3岁）”现场。这也是全国首个为0-3岁低龄儿童开设的孤独症谱系障碍筛查门诊，从今年3月初开诊以来，已接诊了数十位像林林一样、在家长心中“总觉得哪里不对劲”的低龄孩子，在这些孩子中被诊断高风险的比例高达90%。

作为门诊发起人，首儿所精神心理科主任张晓鸣表示，与传统的孤独症诊断不同，这里不看“三岁以后”，不看“典型症状”，而是试图在0-3岁大脑神经可塑性最强的窗口期，通过医疗、心理、社会化三个维度的立体评估，在孩子发育轨迹偏离正常轨道之前，尽早识别、尽早干预。

社交障碍 两岁半男孩的“不对劲”

近日，在妈妈的陪伴下，2岁半的小朋友林林（化名）来到了首儿所精神心理科心理治疗师罗正杰的门诊。林林爸爸在外地工作，一个月回家一两次，妈妈全职带他，偶尔爷爷奶奶搭把手。林林妈妈坦言：“之前带孩子的时候，他玩他的，我玩我的，几乎不跟他互动。爷爷奶奶带的时候，孩子也基本自己看电视。”直到最近，林林妈妈发现了一些让她失眠的细节——孩子偶尔高兴的时候会扇手腕，看电视时突然愣神，喜欢拿毛巾蒙在脑袋上，还总爱重复问问题，孩子两岁两个多月才会说话。她开始在网上搜，结果越搜越怕。

罗正杰蹲下身来，把玩具车推到林林面前：“我们一起玩好不好？”林林没有迟疑，马上把车推了出去。罗正杰接过车，又推回去。接下来的半小时里，罗正杰一边陪孩子玩数字拼图、开汽车，一边仔细了解孩子的成长轨迹。她观察到几个细节：孩子能够指认颜色，能完成简单指令，但在互动中眼神接触偏少；能回答问话，也可以在指令下把玩具车从沙发底下掏出来。

“他没有刻板到让我担心，但平时你们跟他的互动太少了。”罗正杰转头对孩子妈妈说，“他需要的是有效陪伴，不是他玩他的、你忙你的，而是像刚才这样，蹲下来，看着他，跟他对话，去理解他想要什么。”林林妈妈愣了一下，说：“以前真的没有这样做过。”

经过近40分钟的观察交流，林林最终没有被贴上“孤独症”的标签。罗正杰给出的判断是，孩子目前语言发育迟缓，但尚未达到孤独症的典型表现。然而，如果养育环境不改变，风险依然存在。“回去之后，每天高质量的陪伴至少要两小时。”罗正杰把这句话重复了三遍，“两三个月之后，再看他的变化。”

但第二位前来就诊的两岁男孩童童（化名）就没那么幸运了。童童爸妈带着孩子专程从天津赶来，进诊室时童童发着烧，全程被妈妈抱在手里，拒绝与医生交流。一个月前，童童已经被当地医院诊断为孤独症，但孩子爸妈还是想来北京进一步明确诊断。经过半个多小时的观察、询问、翻看过往的视频记录，童童确实存在一些孤独症的典型症状：被叫名字时没反应，注意力分散，不会察言观色，对人没有兴趣，大运动能力一般，语言发育迟缓。

童童是家里最小的孩子，还有一个哥哥和一个姐姐。“同时照顾三个孩子，哥哥姐姐都在上中学，我平时对他的关注还是太少了。”童童妈妈哽咽着，语气中充满了自责，“去年10月在当地医院看了看，医生说是发育迟缓，但当时并没能引起足够的重视。到了年后才想起来要不要带他去看看，在当地医院一筛查，才知道有孤独症这回事儿。”

发病原因 有遗传基础 也有后天因素

为何婴幼儿也会有心理问题？这是门诊中很多家长的不解之处。关于病因，罗正杰给出了一个立体的解释框架。孤独症谱系障碍主要是神经发育性的问题，有遗传基础。“就像每个人身上都有癌症基因，但不一定得癌症，因为基因表达是后天的。”罗正杰说，“孤独症也是一样，哪怕它有先天基础，基因表达受后天环境影响。”

除了先天因素，罗正杰还提到了两类后天影响因素：一是孩子经历了创伤性事件，导致心理问题，这类相对容易处理；二是家庭养育或依恋关系的问题，如整个家庭氛围紧张、互动缺失等。“就像我曾遇到过的一对双胞胎，父母因为生计天天忙着在家庭作坊里做衣服，两个孩子从小在纸箱堆里长大，与家长和外界几乎没有互动，孩子直到三岁还不会说话。这便是一个极端的养育缺失的例子。”

家长的情绪在一定程度上也会影响孩子。“如果妈妈是产后抑郁，她自己都没有精神力量去逗孩子开心，孩子在这样的环境下很容易出问题。还有的家庭父母离异，或者是家长一方或双方都存在精神抑郁问题，都可能影响孩子的身心发育。”罗正杰说，“此时我们要治疗的不是孩子，是整个家庭”。

三步评估 治疗核心是建立关系

“我们不做‘看一次就下诊断’的事。”张晓鸣医生解释，“尤其是这么小的孩子，他们的状态波动很大，需要从医疗、心理、社会化三个维度反复评估。”这个早筛门诊的评估流程，远比普通门诊复杂。

第一步是医生团队的临床综合评估。医生会详细询问病史、生长发育轨迹、家族史，排除其他可能导致发育异常的因素，如遗传代谢问题、躯体疾病等。“我们要看的不只是一个点的横断面，而是一条线——孩子的发育轨迹。”张晓鸣说。

第二步是心理治疗师团队的家庭心理评估。这个环节尤其重要，因为很多低龄孩子表现出的“类孤独症”症状，本质可能是早年与母亲分离、养育环境问题或早期创伤带来的心理发育受阻。“有些孩子看起来不理人、不互动，不是因为孤独症，而是因为他没有体验过安全的依恋。”张晓鸣解释，“这个部分只有通过深入的家庭访谈才能看清楚。”

第三步是社会发展性团体心理评估。张晓鸣解释，考虑到很多孩子在医院诊室里会因“白大衣效应”而紧张、回避，门诊专门设置了一个低龄儿童团体活动空间。在这里，孩子由一名家长陪同，在一个自然化的环境里自由活动。“医务人员不穿白大褂，我们会观察孩子跟环境的交互、跟其他人的交互情况。这三个维度评估完毕，团队会综合判断，给出指导性建议。”

典型症状 语言发育迟缓或出现倒退

张晓鸣强调，当孩子出现“五不”行为一定要引起足够重视。一是不（少）看：指目光接触异常，患儿早期即开始表现出对有意义的社交刺激的视觉注视缺乏或减少，对人尤其是人眼部的注视减少。二是不（少）应：幼儿对父母的呼唤声充耳不闻，叫名反应不敏感。三是不（少）指：缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提出请求。四是不（少）语：孩子语言发育迟缓或出现倒退，有些孩子有一定的语言能力，但缺乏实质性的交流，更多是自言自语、刻板重复别人的语句。五是不当：指不恰当的物品使用及相关的感知觉异常。对于物品的不恰当使用，包括旋转、排列以及对物品的持续视觉探索。言语的不当也应该注意，表现为正常语言出现后言语的倒退，难以听懂、重复、无意义的语言。

同时，当家长发现孩子存在社交和沟通行为发育轨迹的异常，也要引起重视。张晓鸣强调，行为发育轨迹是指儿童行为发育的水平、速度以及方向。除了关注儿童早期某单一时点的发育情况外，还应关注其整个发育过程的轨迹。早期发育轨迹的异常可能是孤独症的危险指标，可涉及语言、社交手势、运动等多个领域，可能是忽然出现的，也可能是逐渐显现的。此外，若家族中存在高危因素，如家中有患孤独症的兄弟姐妹，有精神分裂、情绪障碍或其他精神及行为问题家族史者，家长需要带孩子及时到专业机构进行全面的评估。

·延伸·孤独症须及早筛查 抓住“黄金可塑期”

孤独症又称自闭症，医学上称之为“孤独症谱系障碍”，是一种由大脑发育异常引起的疾病。截至目前，我国有超过1300万孤独症患者。近年来，随着发病率不断上升，孤独症成为备受关注的社会公共卫生问题。

谈及门诊开设的初衷，张晓鸣表示，0到3岁是大脑神经可塑性最强的时期，在这个阶段进行科学干预，效果最为显著，能以相对更小的代价，对孩子的发展路径产生最大程度的积极影响。孤独症谱系障碍通常在儿童3岁前显现，但部分症状可能在1-2岁时已出现。门诊开设以来，曾接诊过最小7个月的患儿，也有一岁多的孩子，两岁多的孩子占比最高。

“2—3岁前开始密集干预的儿童，其智力、语言、社交技能的进步幅度，远大于更晚开始干预的儿童。”张晓鸣说。过去，很多家长被告知“孤独症要3岁以后才能诊断”，导致大量孩子在最关键的前三年被耽误。而如今，这个早筛门诊能够更早地发现“高风险”的孩子，不等他们发展成典型的孤独症便提前介入。“我们不是给他贴一个‘孤独症’的标签，而是发现他有高风险，通过干预，让他可能根本不会走到那条路上。有些孩子从3岁开始干预，两年后‘脱帽’的案例也存在，越早干预，希望越大。”

来源 | 北京青年报

编辑 | 宣传中心 郝洁