别被心电图欺骗了！右胸剧痛另有玄机：被镜像心脏掩盖的急性心梗 | 识图寻踪

来源 | 医脉通心血管

PART 01

病例概述

一名42岁女性糖尿病患者，因突发右侧剧烈胸痛放射至右上肢2小时就诊。

患者既往无胸痛、晕厥、心悸或呼吸困难发作史。入院查体：血压 110/70 mmHg，脉搏规则，心率90 次/分；颈静脉压无升高；心脏听诊心音正常，未闻及额外心音或杂音。初始12导联心电图如图1所示。

图1 入院时12导联心电图

结合患者病史及心电图，最有可能的诊断是什么？后续应如何处理？

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PART 02

心电图解析

入院时心电图（图1）显示：V₁及 aVR 导联 ST段抬高，下壁导联、Ⅰ导联及V₃-V₆导联出现广泛ST段压低；同时可见电轴显著右偏及R 波递增不良。

在急性冠脉综合征（ACS）胸痛患者的评估中，aVR 导联具有重要诊断价值。aVR及V₁导联ST段抬高，伴多导联广泛ST段压低，提示左主干病变或三支血管病变。在前壁心肌梗死时，aVR导联ST段抬高则提示左前降支近段闭塞。据此，图1心电图符合高危非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现，需高度警惕左主干或三支血管受累。

但进一步分析可见：Ⅰ、aVL及Ⅱ导联P波倒置，胸前导联R波递增不良，结合电轴右偏，强烈提示右位心（Dextrocardia）可能。若该假设成立，将心电图左右导联反接后可见：Ⅰ、aVL导联及胸前导联ST段抬高，因此本例实际为前侧壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

PART 03

患者诊疗经过

为校正右位心影响，将左右上肢电极反接，同时将胸导联放置于患者右侧胸壁。复查心电图（图2）显示：V₁-V₃、Ⅰ及aVL导联ST段抬高，下壁导联出现对应性ST段压低，证实了此前判断。胸前导联R波递增恢复正常，Ⅰ、Ⅱ导联P波方向亦恢复正常。因此，本例实为右位心掩盖的前侧壁STEMI，其心电图表现伪装成了NSTEMI。

图2 将胸导联置于右侧胸壁、同时反接左右上肢电极后复查心电图，显示为前侧壁STEMI

胸部X线片（图3A）及床旁超声心动图确诊右位心，可见心尖位于右侧，支气管解剖结构与腹腔脏器呈镜像改变，符合全内脏反位表现。患者接受负荷剂量抗血小板药物及他汀类药物治疗后，紧急转运行冠状动脉造影。造影时在透视下启用反相功能校正右位心后，证实为左前降支近段闭塞（图3B）。于左前降支植入支架，实现充分血流灌注，胸痛症状缓解（图3C）。

图3 胸部X线及造影影像

A：胸部X线片示内脏反位合并右位心，心尖位于右侧胸腔，胃泡气体影亦位于右侧。B：透视下开启左右反相模式后，前后位头倾投影视图示左前降支近段闭塞。C：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，左前降支血流恢复良好。

排除Kartagener综合征及异位综合征，未发现其他心脏畸形。患者在优化药物治疗方案后出院，随访期间恢复良好。

PART 04

右位心与ST段抬高型心肌梗死

右位心伴全内脏反位是一种极为罕见的先天性心脏异常，发病率约为1/12000。其肢体导联典型的心电图特征由心脏镜像方位所致，可表现为Ⅰ导联波形倒置、Ⅱ与Ⅲ导联及aVL与aVR导联波形互换。需注意，由左右上肢电极接反导致的“技术性右旋心”心电图表现与此高度相似，但胸侧壁导联R波递增正常且P波直立，可与真性右位心相鉴别。

常规心电图中，V₁导联是唯一反映右心室电活动的胸前导联。因此，对于心脏呈镜像反位的患者，若按常规方法在左侧胸壁记录心电图，当前壁心肌梗死发作时，ST段抬高自然仅局限于V₁导联。值得注意的是，右位心患者胸前导联波形异常，源于室间隔除极异常及心脏镜像方位；而下壁导联不受影响，因为心脏在上下轴的除极与方位均正常。故而，合并右位心的下壁STEMI患者，下壁导联仍可出现ST段抬高。

本例中，下壁导联出现对应性ST段压低（图1）是指向正确诊断的重要线索。有趣的是，合并右位心与内脏反位的患者，典型胸痛本应位于胸骨后或左侧胸壁并向左上肢放射，却反而表现为右侧胸痛并向右上肢放射。现行指南要求，至少2个解剖学相邻导联出现ST段抬高方可诊断STEMI。及时识别右位心并规范重置心电图导联位置，对避免误诊、保障早期干预至关重要。

核心要点

• 心电图诊断右位心的重要线索包括：Ⅰ导联波形整体倒置（P波、T波及QRS波均倒置）、Ⅱ导联P波倒置、胸前导联R波递增不良。

• 合并下壁STEMI的右位心患者，下壁导联仍如常出现ST段抬高。

• 合并前壁STEMI的右位心患者，胸前导联ST段抬高仅局限于V导联；下壁导联出现对应性ST段压低，是重要诊断线索。

• 通过反接上肢导联电极并将胸导联置于右胸，可恢复正常心电图方位，有助于显示真实的缺血图形。

• 需强调，心电图中常被忽视的aVR导联，在ACS及右位心病例鉴别诊断中可提供关键诊断信息。

信源：Akkineni KP, Akkineni MP, Bansal R. Deceptive Clues: When the Obvious Isn't the Answer. Circulation. 2025 Aug 26;152(8):560-562. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076045. Epub 2025 Aug 25. PMID: 40854013.

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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