山东ERAS论坛 | 良药暗藏致命风险：使用舒更葡糖钠突发冠脉痉挛致心脏骤停病例报告

编者按

舒更葡糖钠（sugammadex）是一种新型、特异性的氨基甾类肌松药拮抗剂，通过选择性包裹罗库溴铵等，快速、完全地逆转神经肌肉阻滞作用。《Korean Journal Of Anesthesiology》报道了1例全身麻醉下心脏射频导管消融术毕使用舒更葡糖钠后出现心脏骤停病例，原因系药物直接诱发冠脉急性痉挛，经紧急识别并处置转危为安。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦该病例，从发病特点、麻醉管理、应急处理等方面展开深入讨论，为临床麻醉工作中对突发心脏骤停的早期识别、规范化处置提供临床参考。

01

病例概述

患者基本信息

男性，57岁，身高173cm，体重99kg；因有症状的持续性心房颤动合并心房扑动，于全身麻醉下行心脏射频消融术（RFCA）。既往有高血压病史，否认胸痛及冠心病病史，否认药物过敏史；术前超声心动图示左心室向心性肥厚及轻度舒张功能不全，心室壁运动及射血分数未见明显异常，其余实验室检查无明显异常。

麻醉与手术管理流程

患者入室后，常规监测无创血压、心电图、脉搏及血氧饱和度。麻醉诱导以硫喷妥钠400mg和罗库溴铵90mg静脉注射，顺利完成气管插管后，予50%氧气吸入，并以2%～3%七氟烷维持麻醉。术中经股动脉穿刺置入鞘管，持续监测有创动脉血压。为维持肌松，术中追加罗库溴铵50mg，累计总剂量为140mg。手术全程历时3小时15分钟，过程顺利，血流动力学稳定；术毕时生命体征及心电图均正常（图1）。停止吸入麻醉药后，静脉注射舒更葡糖钠400mg以拮抗残余肌松。

事件特征

给予舒更葡糖钠后2分钟内，患者心电图突然出现下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）导联ST段抬高（图1），血压快速降至80/57mmHg，随后心率进行性下降，进展为无脉电活动，最终心搏骤停。全程无荨麻疹、皮疹、气道水肿、气道压升高等典型过敏反应表现。

快速识别

结合心电图下壁导联ST段抬高的特征性改变，高度怀疑右冠状动脉痉挛或闭塞，立即启动紧急救治流程。

急救处理措施

立即行冠状动脉造影检查，同时静脉泵注去甲肾上腺素、多巴胺维持血压；确认心脏骤停后即刻启动胸外按压，静脉注射肾上腺素1mg，应用体外起搏，效果不佳后再次追加肾上腺素1mg；此时冠脉造影证实右冠状动脉完全痉挛闭塞（图2），经冠脉内注射硝酸甘油0.2mg，痉挛部分缓解，随即出现心室颤动，予除颤仪双相200 J电复律，恢复窦性心律；再次冠脉内注射硝酸甘油后右冠状动脉痉挛完全解除。左冠状动脉造影未见异常。因超声提示心室壁运动异常、心功能下降，置入体外膜肺氧合（ECMO）支持，转入重症监护病房。术后第1天成功拔除气管导管并撤除ECMO，第2天停用血管活性药物，第5天康复出院，无任何后遗症。

02

事件讨论与深度思考

作者指出，本例患者在舒更葡糖钠给药后短时间内发生右冠状动脉严重痉挛，且无典型过敏表现，提示舒更葡糖钠可能直接诱发冠脉痉挛。虽然不能完全排除Kounis综合征（过敏相关冠脉痉挛）的可能，但患者无皮疹、气道压升高等表现（患者拒绝后续过敏原检测）。文章强调，舒更葡糖钠虽普遍认为安全，但可诱发严重冠脉痉挛甚至心脏骤停，临床应予高度警惕。

麻醉后恢复期突发心脏骤停的核心诊疗要点

诊断关键指标

本案例中，识别和诊断的关键在于心电图早期改变与紧急冠脉造影的结果。

1、心电图：患者在舒更葡糖钠给药后2分钟内出现下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）导联ST段抬高，提示急性心肌缺血。这是最早提示冠脉事件的指标。

2、血流动力学崩溃：随后出现无脉电活动、心搏骤停，符合严重冠脉痉挛所致的心输出量急剧下降。

3、冠脉造影：在心脏骤停期间完成造影，直接显示右冠状动脉“完全塌陷”，为确诊冠脉痉挛提供了金标准证据。

4、排除过敏反应：患者无皮疹、气道压升高等表现，血压下降未先于心电图改变，提示非典型过敏反应，更支持直接冠脉痉挛的可能性。

发病原因分析

本案例对发病机制的探讨体现了两种可能的路径：

1、直接冠脉痉挛作用：作者倾向舒更葡糖钠直接诱发冠脉痉挛。支持点包括：给药时间与事件时间高度相关、无过敏表现、冠脉造影明确痉挛、硝酸甘油有效缓解。

2、Kounis综合征（Kounis syndrome）：即过敏反应诱发的急性冠脉综合征。虽然本患者无典型过敏表现，但作者引用文献指出，Kounis综合征可无皮疹等外显症状，且过敏介质可直接导致冠脉痉挛。由于未检测组胺、类胰蛋白酶等炎性介质，且患者拒绝皮肤点刺试验，该机制无法完全排除或确认。

危险因素

本案例提示以下危险因素值得关注：

1、隐匿性冠状动脉疾病：患者虽无冠心病史，但存在高血压、左室肥厚，可能合并无症状的冠脉内皮功能异常或易痉挛体质。

2、药物触发：舒更葡糖钠作为新型拮抗剂，其诱发的冠脉痉挛在近年来逐步被认识，本例为少数经造影证实者。

3、手术类型：本病例虽行射频消融术，但事件发生于术毕给药后，且术中平稳，基本排除消融操作直接相关。

事件临床特点

结合本案例及文献中类似报告，舒更葡糖钠相关冠脉痉挛具有以下特点：

1、起病急骤：多在给药后2–5分钟内发生。

2、表现多样：可从ST段改变、恶性心律失常到心脏骤停。

3、可无过敏表现：部分患者仅表现为心血管崩溃，缺乏皮疹、支气管痉挛等典型过敏症状。

4、硝酸甘油有效：冠脉内或静脉使用硝酸酯类药物可迅速缓解痉挛。

5、预后：如及时识别和处理，患者可完全恢复，本病例未遗留后遗症。

预防与临床建议（基于本案例的启示）

1、术前评估

对于合并高血压、左室肥厚、变异型心绞痛病史或多种心血管危险因素的患者，应充分评估使用舒更葡糖钠的风险，并在麻醉计划中纳入应急预案。

2、用药监测

舒更葡糖钠给药后应持续心电监护至少10分钟，密切观察ST段变化及心率、血压波动。本例中事件发生在2分钟内，提示早期识别窗口极短。

3、应急准备

若手术在导管室进行（如本例），应充分利用造影条件，在发生冠脉事件时立即行冠脉造影以明确诊断。若非导管室环境，应备好硝酸甘油、肾上腺素、除颤仪，并与心内科建立快速响应机制。

4、处理策略

高度怀疑冠脉痉挛时，首选冠脉内或静脉给予硝酸甘油。出现心脏骤停，按标准心肺复苏流程执行，同时尽早明确冠脉状态，避免盲目使用血管加压药加重心肌氧耗。若合并或不排除过敏反应，可同时使用抗组胺药和糖皮质激素。

本病例中，尽管及时使用肾上腺素和血管活性药物，最终仍需ECMO支持，提示严重病例可进展为心源性休克，应尽早考虑机械循环支持。

事件后评估

如本例所述，建议在事件后进行过敏原检测（皮肤点刺试验）及炎性介质水平测定，以明确是否为Kounis综合征，为今后麻醉药物选择提供依据。

总结

本个案报告以冠脉造影证据，首次在韩国报道了舒更葡糖钠直接诱发的严重冠脉痉挛致心脏骤停。结合本案例可以看出，麻醉后恢复期突发心脏骤停的诊疗核心在于：早期识别心电图缺血改变、快速明确冠脉状态、合理选择血管活性药物与冠脉扩张治疗、及时启动机械循环支持。对于使用舒更葡糖钠的患者，即便无过敏表现，也应警惕冠脉痉挛的可能，建立相应的监测与应急体系，以保障患者安全。

图1. 心电图。(A)射频导管消融术结束时，ECG显示正常。(B)给予舒更葡糖后，下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）导联突然出现ST段抬高。

图2. 冠状动脉造影左前斜位图。(A) 心脏骤停后，右冠状动脉完全塌陷。(B) 首次冠状动脉内注射硝酸甘油后，右冠状动脉出现部分扩张。(C) 再次冠状动脉内注射硝酸甘油后，右冠状动脉血管痉挛完全缓解。黑色箭头：右冠状动脉。

03

专家访谈

受访专家：刘爱杰主任医师（青岛大学附属医院市南院区麻醉科主任）

Q1：在临床麻醉管理中，舒更葡糖钠的用药指征是什么？如何有效预防舒更葡糖钠严重药物不良反应？

Ⅰ 用药指征

舒更葡糖钠作为一种特异性氨基甾类肌松药拮抗剂，其使用应严格基于肌松监测的客观数值，而非作为所有肌松拮抗的常规选择。

在深度阻滞逆转方面，当四个成串刺激计数为零、强直刺激后计数为1至2时，需要快速逆转罗库溴铵或维库溴铵诱导的深度肌松状态，此时是舒更葡糖钠的明确适应证。在中度阻滞逆转方面，当四个成串刺激计数达到2或以上时，可使用较低剂量进行常规拮抗。在紧急气道处理方面，当出现“无法插管、无法通气”的危急气道状况时，舒更葡糖钠是首选的快速逆转药物。

Ⅱ 严重药物不良反应的预防策略

·高危人群识别

预防严重不良反应的首要步骤是识别高危人群。在心血管高危患者方面，有变异型心绞痛（即冠脉痉挛综合征）病史、高血压合并左室肥厚、或存在隐匿性冠脉疾病风险者，应慎用舒更葡糖钠，如确需使用则必须加强监测。在过敏体质患者方面，对环糊精衍生物或甾体类药物有可疑过敏史者，应提高警惕，充分评估用药风险。

·给药期间监测

给药后的严密监测是防范严重不良反应的关键。可采取间断多次给药方案，充分观察不良反应的发生。完成舒更葡糖钠给药后，应持续心电监护至少5至10分钟，重点关注ST段变化、血压波形及心率趋势。临床医生应建立鉴别诊断意识，当患者出现低血压、心动过缓或ST段改变时，不应简单归因于“过敏”或“麻醉偏深”，而需立即鉴别冠脉痉挛、过敏性休克、迷走反射等可能原因。

Q2：如果麻醉恢复期突发舒更葡糖钠严重药物不良反应，如过敏性休克、心脏骤停等，应如何快速识别和处置？

舒更葡糖钠导致的严重心血管崩溃需精准鉴别两类表现：过敏性休克与直接冠脉痉挛。过敏性休克常伴低血压、心动过速、皮疹、气道压升高，约10%-20%可无皮疹，心电图可呈ST段压低或抬高。直接冠脉痉挛的典型表现为ST段抬高、心动过缓、低血压，迅速进展为无脉电活动或室颤，但无皮疹及气道压升高。关键鉴别点在于是否合并典型过敏体征——任何给药后数分钟内出现的ST段改变或难以解释的低血压、心动过缓，均应高度怀疑严重不良反应，切勿等待皮疹出现。

处置上应分层施策：高度怀疑冠脉痉挛时，硝酸甘油是特异性解痉药，应立即静脉或冠脉内给予，不应因等待造影而延迟；发生严重低血压或心脏骤停时，肾上腺素为一线用药，心脏骤停按标准复苏剂量静脉注射1mg，过敏性休克可肌注0.3∼0.5mg，或静脉注射50∼100ug。必要时重复给药。需特别注意肾上腺素的双刃剑效应——在非过敏性单纯冠脉痉挛且未发生心脏骤停时，早期使用硝酸甘油优于盲目推注大剂量肾上腺素。同时应尽早行冠脉造影明确诊断，必要时启动体外膜肺氧合支持，复苏后检测类胰蛋白酶及过敏原以溯源。

04

专家简介

刘爱杰，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，青岛大学附属医院麻醉科市南病区主任，中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员，中国医师协会麻醉学医师分会移植手术学组委员，中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员，山东省医师协会加速康复外科分会常务委员，山东省神经科学学会麻醉与脑功能分会常务委员，山东省疼痛医学会器官移植专业委员会委员，山东省疼痛医学会体外生命支持专业委员会委员，青岛市医学会麻醉学专业委员会委员，青岛市研究型医院学会麻醉与围术期医学分会委员。

翻译：马温儒 （青岛大学附属医院）

审核：刘露、董胜男（青岛大学附属医院）

《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由青岛大学附属医院市南院区麻醉科牵头策划并供稿。

青岛大学附属医院麻醉科

青岛大学附属医院始建于 1898 年。目前，麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度和日间麻醉五大病区，拥有手术室 125 间、麻醉医师 180 名、麻醉护士 118 名、恢复室床位 62 张。科室去年完成总麻醉量为19万余例次，其中，日间麻醉9万余例次，ASA Ⅲ级以上患者占比超30%。麻醉科业务范围广泛，涵盖肝移植、心脏移植、肺移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。2024年1月开设麻醉科特色神经调节治疗失眠专病门诊，截至目前，已接诊1100多人次，行超声引导下星状神经节阻滞1500余次，在原发性失眠、安眠药减停辅助治疗及相关合并症的干预方面取得良好临床效果。

青岛大学附属医院麻醉科是山东省“省级临床重点专科”，并获批建设山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室。作为青岛市麻醉专业中唯一的“攀峰学科”建设单位，该科室还入选山东省首批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，同时也是青岛大学硕士和博士研究生的重要培养基地。