聚焦“回流药”顽疾，国家医保局开展专项打击行动

21世纪经济报道记者 闫硕

4月2日，国家医保局部署持续开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。自2026年4月起，全国以药品追溯码疑点线索核查为抓手，聚焦“回流药”突出乱象，严厉查处各类违规违法行为。

医保基金是群众的“救命钱”，药品安全更是民生底线，而回流药这一延续数十年的行业现象，早已成为侵蚀两大底线的“顽瘴痼疾”。这些药品在非法流转中常被拆分包装，掺杂假药、劣药和过期药，且储存环境恶劣，无防潮、防污染、低温储存等条件，药品质量毫无保障，亟需全链条可追溯的大数据监管体系破解难题。

实践证明药品追溯码是破解回流药的有效手段。2025年，国家医保局利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。

当前，药品追溯体系建设步伐持续加快。一方面，国家医保局推动定点医药机构全面采集药品追溯码，目前国家医保信息平台已归集追溯码超千亿条；另一方面，国家药监局综合司公开征求《关于加快推进药品追溯体系建设工作的通知（征求意见稿）》，加快推进药品追溯体系建设。

依托药品追溯码，医保基金智慧监管效能持续充分释放。

回流药不仅造成医保基金严重损失，而且破坏药品经营秩序，同时还严重威胁群众用药安全。国家医保局日前梳理总结出回流药三大突出特征：

一是存在时间久，从公费医疗时期延续至今，“高价收药”小广告、医院门口蹲点收药等乱象屡禁不止；

二是涉案金额大，全国每年回流药规模高达数百亿元，2022年云南普洱查获9吨回流药涉案2亿元，2023年浙江东阳一起案件涉案金额达10亿元；

三是违法链条长，涉及开药人、药贩子、中间商等多个主体，通过线上药房、物流快递形成“开药—回购—集中—分装—运输—销售”的完整黑色产业链。

为深化医保基金突出问题专项整治，巩固扩大应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动成果，国家医保局部署此次专项行动。

本次行动将聚焦倒卖回流药的各环节和全流程，针对职业开药人、药贩子及违法违规药品批发企业、医疗机构等涉案主体，强化穿透式精准打击，彻底斩断黑色利益链。

专项行动分为两个阶段，第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月，国家医保局将于2026年4月初和9月初分别下发一批药品追溯码重复结算疑点线索。

各地医保部门将会同相关部门统筹国家下发线索、本地超量开药线索、群众举报投诉线索等，深入开展核查整治，精准打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等违法违规问题。

同时，医保部门将积极会同相关部门严防医保“回流药”流向非医保定点医药机构、网络售药平台或以自费形式进行再次销售。

在此过程中，药品追溯码发挥着关键技术支撑作用。2024年4月，国家医保局启动药品追溯码采集试点工作，推动定点医药机构上传药品追溯码信息至国家医保信息平台；2025年3月，国家医保局等四部门联合发文，明确7月1日起“无码不结”，所有定点医药机构销售药品必须采码方可医保结算。

数据显示，2025年国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；生产端追溯数据达443.07亿条，已有超3572家药耗生产、流通企业完成平台对接，上传共享产品追溯信息；依托国家医保服务平台APP等渠道，日均追溯查询量超500万人次。

近期，国家药监局发布《关于加快推进药品追溯体系建设工作的通知（征求意见稿）》，明确各级药品监管部门要与卫生健康、医保等部门协同配合，充分发挥三医联动作用，加强药品追溯数据互联互通，推进追溯码在相关领域的应用，发挥药品追溯数据价值，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明此前向21世纪经济报道记者指出，目前药品追溯体系建设全面提速，背后既与集采执行期、国谈协议期内的药品质量舆论风险相关，也与部分产品涉及医保资金被腾挪、沦为套保工具载体有关。同时也体现药监、市场监管部门对医药生产流通等长链条实施穿透式、序贯式监管。

医保基金监管始终是国家医保局近年来的一大工作重点。2021年5月，国家医保局制定出台《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》），为加强医保基金监管奠定基础。

《条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面。

2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。

为更好贯彻落实《条例》，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（简称《实施细则》）经2026年2月12日国家医疗保障局局务会议审议通过，已于今年4月1日起施行。

《实施细则》对监管中的典型突出问题作出细化规定，重点打击倒卖“回流药”等问题，同时明确定点医药机构、药贩子等职业骗保人及参保人员的行为规范与责任边界。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

除依托药品追溯码强化取证监管外，2026年医保基金飞行检查将持续加码。据国家医保局2026年部门预算披露，2025年飞行检查共发现361家违规定点医药机构；2026年拟安排3268.08万元专项经费，保障飞行检查现场核查的数据服务支撑。

与此同时，医保部门将持续升级科技监管能力。过去实践中，DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题，国家医保局将持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变。

此外，全流程智能监管体系加快完善。统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应；坚持“两条腿走路”，加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。