“三位一体”提速清算  及时赋能医药机构

宁夏自治区医保局构建“建机制、压责任，优流程、破堵点，强保障、重协同”三位一体，全力推进全区医保基金清算提质增效。2026年3月底，全区5个统筹地区顺利完成2025年度医保基金清算工作，较上年度提前近3个月，累计拨付1389家定点医药机构医保基金76.94亿元，清算资金占基金拨付比例控制在4.69%左右。

一

建机制、压责任，纵深推进医保基金清算改革

改革破题，制度先行。宁夏自治区医保局着力构建全区“一盘棋”的清算工作体系。一是健全工作机制。制定清算方案，明确责任分工，建立区、市、县三级联动，各处室、中心协同配合的工作机制，全力推进清算提质增效。二是压实各级责任。将清算工作纳入各统筹地区医保部门年度考核重点内容，建立“自治区统筹指导、市级主体负责、县级具体落实”的责任链条，确保压力传导到位、责任落实到人。三是试点先行引领。发挥吴忠、固原、中卫三市国家医保基金清算提质增效试点，带动银川、石嘴山两市协同推进，实现了从“单打独斗”向“协同作战”、从“粗放管理”向“精细治理”的转变，制度框架全面建立，责任体系更加清晰。

二

优流程、破堵点，全力推进基金清算系统重塑

聚焦清算工作中的堵点难点，以数字化改革为牵引，推动清算流程系统性重塑。一是优化关键环节，压缩清算周期。针对过去年底数据堆积、对账耗时长的痛点，推行清算数据“日常采集、月度核对、季度清理”模式。深化医保信息业务编码标准应用，倒逼定点医药机构提升数据上传质量。利用信息化手段简化对账、特例单议等流程，将问题处理在日常，化解年终数据堆积压力。2026年3月底前，全区所有统筹地区均实现上年度医保基金清算工作，大幅压缩了清算周期。二是强化技术支撑，打破数据壁垒。优化完善医保信息平台清算相关功能模块，实现定点医药机构信息系统深度对接、数据实时贯通。推进医保业务财务一体化管理，打通预算、支付、经办、信息、监管等条线数据通道，实现基金流向全程可追溯、可监控。全区所有统筹地区统一流程开展清算工作，数据质量显著提升。三是创新清算模式，提高资金效率。在巩固年度清算基础上，中卫市探索开展季度清算。吴忠市、固原市、中卫市率先实现清算常态化，清算资金占比稳定在3%-5%的合理区间。将符合条件的医疗救助等资金纳入统一清算提速框架，有效缓解了医疗机构垫资压力。

三

强保障、重协同，全面推进基金清算提质增效

改革成效最终要体现在质效提升上。宁夏自治区医保局坚持系统观念，强化多方协同，推动清算工作质效双升。一是强化预算源头管理，夯实清算基础。联合财政部门提高医保基金预算编制的科学性和精准性，加强预算执行。严格执行预算，做好本地与异地、门诊与住院、不同支付方式间的预算分配，将清算额度科学配置在合理区间。二是强化部门协同联动，凝聚工作合力。持续巩固自治区医保局与财政、卫生健康等部门协调联动机制，定期召开联席会议，及时解决清算工作中遇到的争议问题。加强医保系统内部预算、支付、经办、信息、监管等条线的业务协同，形成“一盘棋”工作格局，确保清算工作顺畅运行。三是强化智能监控预警，守好基金安全。依托医保信息平台，深化大数据、人工智能等新技术应用，构建全链条、穿透式智能监控体系。对清算数据实行实时比对、智能审核，及时发现和预警异常数据，将风险化解在萌芽状态。清算数据准确率持续提升，基金安全防线更加牢固。

改革成效显著，未来任重道远。宁夏医保基金清算周期大幅压缩，资金效率显著提升，制度体系更加健全，各方满意度稳步提高。下一步，将持续推进三年行动，巩固取得的成果，不断深化医保基金清算改革，为构建更加公平、更可持续的医疗保障体系贡献宁夏力量。

作者 | 刘燕 曹荣 李铭刚

来源 | 宁夏回族自治区医疗保障经办服务中心

编辑 | 崔秀娟 刘莹 高鹏飞

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