有论文≠能治病：中药通心络这项研究到底缺了什么？

　　首先，祝贺山东齐鲁医院的团队在《自然》的子刊上发表了一篇科研论文，文章标题是《通心络胶囊干预冠状动脉粥样硬化斑块研究（TXL-CAP）：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究》。

　　简单说下这个研究。招募的是有冠状动脉粥样硬化的患者，这些病人几乎都用上了目前效果最好的药“他汀”。他汀是冠心病二级预防和降坏胆固醇（LDL）的基础用药之一，也是证据最成熟的药物类别之一。

　　这些病人被分成两组，一组加通心络胶囊，另一组加安慰剂。吃药前用影像学的方法测量病人动脉粥样硬化斑块表面那层“纤维帽”的厚度，吃药一年后再测一次。研究结论是通心络那组的纤维帽变得更厚了一些，被认为增加了斑块的稳定性。

　　这项研究遵循现代医学的设计、观察、和统计方法，相当严谨，给个赞。

　　但是，这篇文章也有一些局限之处。

　　1，测的是替代终点。

　　现在用在冠心病治疗的药，比如他汀，都在临床试验中显示减少了“主要不良心血管事件”，比如心梗、脑梗、心血管死亡等。

　　而这个通心络的研究则没有显示对临床终点有益（未见统计学显著差异），研究终点则是一个影像学的替代终点“纤维帽厚度”。

　　在医学上，看到血液指标或影像学指标改善是第一步，能不能走到最后一步，即看到临床终点的改变，是最关键的一步。

　　这方面历史教训很多。比如那个著名的CAST 临床试验，药物虽然改善了心脏指标，但病人的死亡风险反而增加了2-3倍。

　　又比如，很多有关阿尔茨海默症的临床试验声称改变了某个生物指标，但这些药并不能改善或逆转阿尔茨海默症。

　　所以，革命尚未成功，通心络仍需努力。

　　2，试验人数较少。

　　这个实验没能显示临床改善，原因之一可能是受试人数比较少，开始入组了220人，后来完成影像学评估才145人。观察时间也才一年，无法捕捉到心梗/死亡等相对罕见的事件。

　　所以这类心脏病的药物研究常常要做到上万例，随访数年，才有足够统计把握。

　　对比一下，他汀和PCSK9 抑制剂都是在几万人中做了研究，都显示了可以改善硬临床终点，或降低主要不良心血管事件的发生风险。比如他汀的一个大型双盲对照实验Heart Protection Study就入组了20,536 人，随访5年。

　　这篇文章可算一个初步的探索性研究，希望今后看到通心络的更多数据，能证明可以减少临床的“硬终点”（心梗/死亡）。

　　3，机制尚不明确。

　　看到有篇关于这篇论文的报道说，“这次，文章登上了《美国生理学杂志》。编辑部专门写了长篇评论”。

　　可能小编搞混了，那是2009年的动物实验 （兔子）+ 2009年的编辑评论，怎么被包装成对2026年临床研究的背书了？

　　而且，那篇评论主要讨论的是中药研究的挑战和证据问题，不是认可疗效。感兴趣的朋友可以去读一下。

　　实际上，这个团队在2009年和2026年对通心络的两个研究中，结果不是很一致。

　　2009年的兔子试验，通心络和他汀类似，降低坏胆固醇和炎症因子，而且是以一种剂量依赖的方式，就是药量越大，降脂作用越明显。

　　而2026年的这个临床试验，作者在统计分析后认为，通心络的效应在调整 LDL 变化后仍然存在，提示其作用不完全依赖 LDL 降低。另外，通心络组也没有改善炎症指标。

　　所以，动物研究提示的机制，在这项临床研究中并没有被完整重复验证。

　　现在他汀和PCSK9 抑制剂这些预防和治疗冠心病的药，都是通过降低坏胆固醇起作用的。非同寻常的理论需要非同寻常的证据，如果通心络的作用机制确实不同于现有降脂路径，则需要更多高质量研究加以验证。

　　最近看到一些医生因为这个研究，建议给病人在他汀基础上加通心络，我觉得证据还不足，为时有点早。