甲状腺癌未如实告知患有肺结节为由拒赔重疾险君审在湖北法院获赔

案件背景：确诊甲状腺癌后的拒赔风波

2021年，武汉市民张女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，张女士体检发现甲状腺结节，经穿刺活检确诊为“甲状腺乳头状癌TNMⅠ期”，并接受了甲状腺切除手术。

确诊后，张女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，张女士在2020年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“肺微小结节，建议随访”的记录。保险公司认为，张女士在投保时未如实告知肺结节这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：肺结节与甲状腺癌是否存在直接因果关系？

本案的核心争议在于：张女士投保前的肺结节，与本次确诊的甲状腺癌之间是否存在直接的、必然的因果关系？

保险公司的立场：保险公司主张，肺结节是恶性肿瘤的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。张女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

1. 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有肺部疾病”，而肺结节是否属于明确的“肺部疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向张女士进行了明确询问。
2. 结节的性质认定：我们向法庭提交了呼吸科和内分泌科专家意见，证明肺微小结节在人群中极为常见，绝大多数为良性。甲状腺癌的发生与肺结节之间，在解剖位置、发病机制上均无直接关联。作为普通投保人，张女士难以认识到一个肺部良性结节与甲状腺癌之间存在任何关联。
3. 因果关系的缺失：保险公司未能提供任何医学证据证明肺结节与甲状腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。两个不同器官的病变，一个在肺部，一个在甲状腺，保险公司强行将二者关联，缺乏基本的医学依据。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能完成此项举证责任。
4. 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2021年，至2024年张女士申请理赔时已超过两年不可抗辩期。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
5. 格式条款的提示说明义务：保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对张女士不发生法律效力。

法院审理与判决

武汉市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向张女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。

其次，保险公司未能提供充分证据证明张女士投保前的肺结节与本次发生的甲状腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。肺结节与甲状腺癌分属不同器官系统，二者之间不存在医学上的直接关联。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。

再次，保险合同成立于2021年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。

综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向张女士支付重大疾病保险金8万元。