科普：病理病例131-140

病例131-乳腺导管内乳头状瘤

按发生部位可分为中央型和外周型：中央型发生于乳晕下大导管，单发；外周型发生于外周小导管，多发。

临床：
1.多见于中老年妇女；
2.中央型多乳头溢液或溢血；

3.外周型可有微钙化。

大体：
1.中央型：带蒂乳头状新生物突入管腔，灰白，较脆，导管扩张呈囊性；
2.外周型：多个结节聚成界限欠清肿物。

镜下：
1.导管呈囊状扩张，上皮呈乳头状增生；
2.乳头外形宽而钝，乳头轴心为疏松纤维血管；
3.表面被覆内层腺上皮和外层肌上皮双层上皮；
4.腺上皮可大汗腺化生。

免疫组化：

1.乳头内及导管周围肌上皮存在（P63、CK5/6） ；
2.ER 不均匀一致阳性 。

治疗：

手术切除。

CK5/6

p63

CK8

ER

病例132-宫颈高级别鳞状上皮内病变

包括CIN2和CIN3级。

临床：

1.以生育年龄女性为主；

2.与HPV 高危亚型相关；

3.CIN2年轻女性（<25 岁）的病例，部分（40%~60%）可以自行退缩，对这类病例可以观察6个月再次活检观察，高级别病变进展为癌的几率为5% ~12%。

镜下：

1.基底/基底旁细胞增生，超过下1/3；

2.核具有中-重度异型，核深染、染色质粗糙，核膜不规则；

3.核分裂像全层可见（包括病理分裂象）；

4.有时可见挖空细胞；

5.可见不典型的有丝分裂象遍布上皮层，有时可达上皮表面；

6.CIN 2级保留表面成熟现象，CIN 3缺乏；

7.CIN 2表层细胞有胞浆分化，表现为最上层细胞与最下层细胞有明显胞质增多或出现挖空改变，可与CIN 3鉴别。

免疫组化：

P16：全层阳性；

Ki-67：全层阳性。

病例133-肾脏嗜酸细胞瘤

嗜酸细胞瘤是一种起源于集合管插入细胞的良性肾肿瘤。

临床：
1.常发于中老年男性，平均年龄62岁；
2.多无症状，体检偶然发现，部分可有血尿、腰痛或包块；

3.CT/MRI特征影像：1/3有中央有疤痕；

4.预后极好。

大体：
1.大小不等，界限清楚，无包膜，切面实性，棕褐色；
2.1/3中央可见纤维瘢痕；

3.坏死极少见。

镜下：
1.常实性巢状或岛状排列，亦可实性片状、腺泡状、管囊状排列；

2.分布于细胞稀少、疏松水肿的结缔组织间质；

3.瘤细胞体积大、圆形或卵圆形、胞质丰富，内有丰富的嗜酸性颗粒；

4.核圆形、核仁不明显或可见小核仁，罕见核分裂象。

电镜：

丰富的板层状线粒体。

免疫组化：

1.CD117阳性 ；
2.CK7阴性或散在灶阳性；

3.Vimentin阴性。

（来自王朝夫教授）

病例134-卵泡膜纤维瘤

类似于内层卵泡膜细胞和成纤维细胞构成的卵巢间质肿瘤。

临床：

1.绝大多数绝经后，平均59岁；

2.临床表现：雌激素增多引起的绝经后阴道出血或月经异常最常见，黄素化的肿瘤可伴有男性化；

3.发生率相当于颗粒细胞瘤的1/3；

4.少数发生于年轻女性的黄素化肿瘤常为双侧伴有硬化性腹膜炎，有腹水、肠梗阻症状。

大体：

1.肿瘤一般为单侧；

2.大小不一、一般直径为5~10cm；

3.切面实性或囊实性，呈灰白色、淡黄色。

镜下：

1.瘤细胞为梭形或卵圆形，胞界不清，胞质丰富淡染、嗜酸性，或呈空泡状；

2.核位于中心、呈圆形或卵圆形；

3.核分裂象罕见，罕见肿瘤含有奇异形蜕变核；

4.瘤细胞排列成结节状或束状，通常含有纤维瘤样成分，常可见玻璃样变的胶原斑块，偶见钙化。

特殊染色：

冰冻切片油红O染色显示卵泡膜瘤细胞胞质内含有丰富的脂质；

网状纤维染色显示单个瘤细胞周围有网状纤维包绕。

免疫组化：

表达 inhibin、calretinin 和其他性索标记物。

病例135-肾脏嫌色细胞癌

是一种以细胞膜清楚，细胞核皱缩伴核周空晕，胞质淡染、嗜酸为主要特征的肾细胞癌。

临床：
1.60岁以上多见，性别男性稍多于女性；
2.无特殊症状和体征；

3.预后好。

大体：
1.肿瘤体积大，平均直径7cm，边界清楚，无包膜；
2.切面实性，呈均一浅棕色到褐色，无出血坏死；
3.中央疤痕少见。

镜下：
1.肿瘤细胞实性片状排列，也可见小巢状、管状、微囊状、梁状排列；

2.主要由两种细胞构成，被玻璃样变性的厚壁血管分隔；
3.一种瘤细胞大呈多角形，细胞质透明呈网状，细胞膜清楚呈植物细胞样，靠近血管；
4.一种瘤细胞小，胞浆嗜酸呈颗粒状，远离血管；

5.瘤细胞核不规则，常有褶皱，呈葡萄干样外观，染色质粗糙，有时见核沟或双核，核仁小，常见核周空晕；

6.以小的嗜酸性瘤细胞为主，称嗜酸性嫌色细胞癌；

7.2%-8%可发生肉瘤样变。

电镜：

细胞质内充满大量的微囊泡和管泡状线粒体嵴。

免疫组化：

1.CK7+、CD117+；
2.Vimentin、CD10阴性。

特殊染色：

Hale胶体铁染色弥漫阳性。

上图典型图片来自郭爱桃教授授课课件

病例136-透明细胞性肾细胞癌

临床最常见的肾细胞癌类型，肿瘤起源于近曲小管上皮细胞。

临床：

1.约占肾脏肿瘤的70%~80%；

2.中 老年人较多见；

3.男女无明显差异；

4.临床常有血尿、腰痛、肾肿块。

大体：

1.肿瘤从2cm到10cm不等，多为2~5cm；

2.常为单侧，少数为双侧；

3.肿瘤界限清楚，形成推挤式边界和假包膜；

4.切面呈实性，肿瘤因含丰富的脂质而呈金黄色，可伴囊腔形成、出血、坏死和钙化，呈多彩状；

5.少数病例肿瘤肉眼呈多房性。

镜下：

1.经典结构：巢状、腺泡状，也可呈实性团块状、条索状、或微囊状、乳头状；

2.肿瘤中包含丰富的、由小的薄壁血管构成网状间隔，这一特点有助于诊断；

3.肿瘤细胞分为透明细胞和颗粒细胞两种；

透明细胞 较多见，胞体较大，胞浆透明；

颗粒细胞 胞体较小，胞浆嗜伊红深染；

二者常混合存在，一般透明细胞较多。

肾透明细胞癌 WHO/ISUP核分级标准

免疫组化：

阳性：低分子量角蛋白（CK8、CK18 和 CK19）、AE1/AE3、CAM5.2 、 vimentin、 CAIX、CD10、PAX8、PAX2

阴性：CK7

病例137-血吸虫性阑尾炎

血吸虫病是由裂体吸虫属引起的一种慢性寄生虫病，我国主要流行的是日本血吸虫。血吸虫生活史分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫和成虫等阶段，不同发育阶段均可对机体造成损伤，以虫卵致病最重。发生于阑尾常表现为慢性阑尾炎，也可表现为急性阑尾炎。

临床：
右下腹疼痛、脐周阵发性绞痛等急性或慢性阑尾炎表现。

大体：
1.慢性炎症：阑尾增粗，浆膜面粗糙，管壁增厚，管腔狭窄；
2.急性炎症：阑尾肿大，表面充血，可脓性渗出、穿孔。

镜下：
1.在阑尾腔、阑尾壁和/或浆膜层可见血吸虫卵；

2.虫卵变性、死亡，变成空壳和钙化；
3.血吸虫虫卵椭圆形，淡黄色；
4.嗜酸性粒细胞浸润、淋巴组织增生；

5.周围纤维组织增生。

下面两张为肝脏的血吸虫

病例138-孤立性纤维性肿瘤

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是一种CD34+的成纤维细胞性肿瘤。

临床：

1.年龄为19~85岁，发病高峰为40~60岁；

2.女性略多见；

3.好发于脏层胸膜，也可发生于胸膜外，以头颈部、上呼吸道、纵隔、盆腔、腹膜后和周围软组织相对常见，其他部位如脑膜、肺实质和前列腺也可发生；

4.发生于胸膜者，多表现为咳嗽、胸痛和呼吸困难，肿块可占据整个胸腔，部分病例体检时偶然发现；

5.发生于胸膜外者，多表现为局部缓慢性生长的无痛性肿块，部分病例也可为偶然性发现；

6.生物学属于中间型肿瘤，少数有复发或转移。

大体：

1.肿块呈类圆形或卵圆形；

2.周界清晰，位于胸膜者可带蒂；

3.部分病例被覆纤维性假包膜；

4.平均直径为6~8cm，范围为1~30cm；

5.切面呈灰白色，质韧而富有弹性，可伴有黏液样变性。

镜下：

1.经典型：

①交替性分布的细胞丰富区+细胞稀疏区；

②瘤细胞呈短梭形或卵圆形；

③细胞之间可见粗细不等、形状不一的胶原纤维；

④瘤细胞多呈杂乱状或无模式性生长，也可呈交织状或条束状；

⑤部分病例显示明显的血管外皮瘤样结构；

⑥肿瘤内血管丰富，血管壁可伴有胶原变性；

⑦少数病例中，间质可伴有黏液样变性。
2.巨细胞型：

肿瘤内可见一些扩张的假血管样或血窦样腔隙，于腔隙内或其周围可见散在的核深染多核巨细胞。

3.脂肪瘤样型：

以往称为脂肪瘤样血管外皮瘤，本质上是一种含有脂肪成分的SFT。

4.非典型性和恶性 SFT：

除经典区域外，肿瘤内还含有不典型的区域，表现为细胞密度增加，核异型性明显，核分裂象易见，常>4/10HPF，并可有出血和坏死，形态上类似纤维肉瘤或多形性未分化肉瘤。

免疫组化：

表达CD34、bcl-2、CD99 、STAT6。

预后：

1.多数呈良性，极少数可复发，常为肿瘤切除不全所致；

2.非典型性及恶性 SPT 具有明显的侵袭性行为，局部复发率或远处转移率高，多转移至肺、骨和肝，可在肿瘤生长多年以后发生转移。

（非典型性SFT，易见核分裂象）

病例139-血管脂肪瘤

血管脂肪瘤是一种由成熟脂肪细胞和小的薄壁毛细血管所组成的良性肿瘤。

临床：
1.好发于青年男性；
2.多发于前臂、躯干和上臂；

3.常表现为多发痛性皮下结节。

大体：
1.有包膜、淡黄色或红褐色的皮下结节；
2.直径常小于2cm；

3.切面质软。

镜下：
1.境界清楚，可有薄的的纤维性包膜；
2.由成熟脂肪细胞和小的薄壁毛细血管构成；
3.血管多分布集中于包膜下区域构成；
4.腔内常见纤维素性微血栓；

5.以增生血管为主，也称富于细胞性血管脂肪瘤。

病例140-肺小细胞癌

小细胞肺癌（SCLC） 属高级别神经内分泌癌。

临床：

1.占肺癌的10%~20%；

2.多见于中老年男性，与吸烟有关；

3. 多位于肺门，占中心性肺癌第二位；

4.SCLC对化疗敏感。

镜下：

1.低倍镜肿瘤区域染色深，由弥漫性生长的小细胞组成，无器官样结构，呈实性片状、条索状或小梁状排列；

2.癌细胞较小，圆形、椭圆形，胞核直径约为小淋巴细胞核直径的2倍左右，核仁不明显或无，胞浆极少，细胞界限不清；

3.部分病例癌细胞核呈短梭形，或呈裸核状，称燕麦细胞癌；

4.坏死广泛，常呈大片状。坏死灶周围常见小血管壁有苏木素着色（所谓的 Azzopardi效应）；

5.核分裂多见，通常情况>10/10HPF，有时可达到70/10HPF~90/10HPF；

6.活检标本组织挤压常明显，导致细胞形态不清，有时呈束状排列的梭形细胞的假象；

7.间质纤细、少，血管丰富，淋巴细胞浸润不明显。

免疫组化：

1.CgA、Syn、CD56、NSE等1个或多个阳性；
2.常表达 CK（细颗粒状）；

3.LCA、Myogenin、Napsin A、CD99、CK20等常阴性；

4.ki-67 标记95%以上的肿瘤细胞。

诊断陷阱：

1.有些病例不表达CgA、Syn、CD56、NSE中的一个或2个，甚至更多，神经内分泌标记至少要染2个；

2.少数小细胞癌不表达神经内分泌标记，这时可做电镜检查（可见神经内分泌颗粒）；
3.免疫组化能够显示10%～20%的鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌伴有神经内分泌分化，这些统称为伴神经内分泌分化的NSCLC。