江苏
现代快报讯（记者 顾元森）男子李某因心源性猝死，抢救无效身故。妻子申请理赔时，保险公司赔付了5万元主险身故金，以主险终止则附加险终止、心源性猝死未列入保险合同重疾清单为由，拒绝支付12万元附加重疾险金……3月16日，内蒙古自治区赤峰市中级人民法院针对此案作出终审判决，明确心源性猝死属于重疾险赔付范围，李某亲属获赔12万元重大疾病保险金。
现代快报记者了解到，2018年7月，王某（同时为保险代理人）为丈夫李某投保某保险组合，含主险终身寿险（保额15万元）和附加重疾险（保额12万元）。2025年7月，李某因心源性猝死抢救无效身故，王某及子女申请理赔时，保险公司仅赔付5万元主险身故金，以主险终止则附加险终止、心源性猝死未列入保险合同重疾清单为由，拒绝支付12万元附加重疾险金，双方引发纠纷。
宁城县法院一审认为，案涉附加险“效力终止”条款属于免责条款，保险公司未对该条款加粗提示，也未说明其与普通人对“重大疾病”的理解差异，即便王某是保险代理人，也不能免除保险公司的提示说明义务，该条款无效。同时，“重大疾病”应按普通人理解认定，心源性猝死属于严重心脏疾病，保险公司以未列举为由拒赔，违背公平原则，法院一审判决保险公司赔付12万元。
保险公司不服上诉，赤峰中院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”死者家属认为心源性猝死属于重大疾病符合通常理解，在有两种不同解释的情况下，应作出有利于被保险人和受益人的解释，因此李某所患疾病属于重大疾病范畴。最终，赤峰中院驳回保险公司上诉，维持原判。（文中当事人为化姓）
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