科普：病理病例111-120

病例111-乳腺筛状癌

一种低级别浸润性癌，由具有明确筛状结构的肿瘤细胞岛组成。

临床：
1.单纯型筛状癌发病率占乳腺癌0.4%左右；
2.成年女性多见；

3.可发生与乳腺任何部位，最常见于乳腺外上象限；

4.影像常表现为毛刺状肿块，常伴微钙化；

5.局部治疗和激素治疗是主要治疗方法。

镜下：
1.癌细胞排列呈筛状结构，呈不规则岛屿状分布，浸润性生长；
2.筛孔缘侧可有顶浆分泌胞突，筛孔内可含黏液性分泌物，伴或不伴钙化;

3.间质常有明显纤维化和硬化；

4.肿瘤细胞核为低-中核极，核分裂象少见，细胞具有轻度至中度异型性;

5.80%病例中存在低至中级别筛孔状导管原位癌。

免疫组化：

ER弥漫阳性，2/3以上病例表达PR，缺乏HER2蛋白过表达和基因扩增，分子分型属于管腔A型，Ki-67增殖指数低。

(最后一图为伴发导管原位癌）

病例112-肺微小脑膜上皮样结节

是一种病因未明的肺组织良性病变，1960年为首次报道，曾称为微小肺化学感受器瘤，细胞形态学、免疫表型及超微结构特点与脑膜瘤细胞极为相似，1980年将其命名为肺微小脑膜上皮样结节。

临床：

1.偶发，常因肺部其他疾病行组织活检或手术切除后镜下诊断时被发现；

2.女多于男；

3.1-3mm，灰黄色结节。

镜下：
1.肿瘤与周围肺组织分界清，肺泡间隔增宽；

2.可见温和的梭形细胞成巢排列、部分有漩涡状排列趋势；

3.细胞边界不清，胞质丰富、略嗜酸性，细胞核椭圆形、染色质细腻均匀、核仁不明显；

4.可见核内包涵体。

免疫组化：

阳性标记：SSTR2a、Vimentin、PR、EMA、CD56；

阴性标记：Syn、CgA、CKpan、TTF-1、HMB45、SMA、S100及SOX10。

病例113-子宫内膜间质结节

临床：

1.75%为绝经前女性，平均年龄47岁；

2.临床表现主要为阴道出血；

3.10%患者无症状或因其他原因切除子宫时偶然发现。

大体：

1.膨胀性生长；

2.体积通常较小，4-5cm；

3.可位于内膜也可位于肌层，呈息肉或界限清楚的黄色肿块；

4.切面棕黄色、实性。

镜下：

1.形态似增殖期子宫内膜间质，无异型；

2.有明显的螺旋动脉样小血管增生；

3.有时细胞可呈上皮样或性索样排列，极少数可有蜕膜样变、成簇泡沫细胞、微囊结构或小灶性坏死钙化；

4.约10%有小灶性平滑肌分化。

鉴别：

低级别子宫内膜间质肉瘤，区别是边缘浸润，在诊刮标本不能区别，确诊需要切除子宫，在肿瘤与肌层交界处充分取材。

病例 114-乳腺黏液癌

又名胶样癌，是一种会产生大量细胞外黏液，并形成间质黏液湖的浸润性癌。超过90%（部分学者认为100%）的肿瘤成分为黏液癌，为单纯型黏液癌。单纯型黏液癌，根据黏液湖内癌细胞多少，传统上分为少细胞型（A型）和富于细胞型（B型）。10-90%的肿瘤成分为黏液癌，同时含有一定比例的其他类型浸润性癌时，为混合型黏液癌。

临床：
1.多发生于老年女性；

2.约占浸润性乳腺癌的2%；

3.X线检查界限清楚，易误诊为良性病变；
4.预后好。

大体：
肿块呈圆形或分叶状，境界清楚，切面胶样感。

镜下：
1.大量细胞外黏液被含毛细血管的纤维间隔分隔形成大小不等的黏液湖；

2.癌细胞漂浮于黏液湖中，多少、疏密不等；
3.核通常为低-中核级，细胞异型性不明显；

4.少细胞型（A型）大片黏液湖内漂浮少数呈簇状、小巢状、小腺管样癌细胞；

5.富于细胞型（B型）黏液湖内富于呈梁索状、成片分布的癌细胞；

6.富于细胞型（B型）常伴神经内分泌分化。

免疫组化：

1.ER（+）、PR（+）、HER-2（-） ；
2.分子亚型为腔面型；
3.WT-1（+） 。

下面三图为：单纯型黏液癌，少细胞型（A型）

下面三图为：单纯型黏液癌，富于细胞型（B型）

病例 115-SMARCA4缺失型子宫未分化肉瘤

SMARCA4缺失型未分化子宫肉瘤（SDUS）于2018年由Kolin等首次发现并命名， 其主要是由于SMARCA4基因缺失突变引发。SDUS患者平均发病年龄仅36岁，其具有高度侵袭性，对放、化疗均不敏感，中位生存期仅为9个月，目前尚无有效的治疗方案，预后差。

形态学：

1.镜下可见良性的子宫内膜腺体内陷于肿瘤中，似叶状结构；

2.主要为形态单一且黏附性差的上皮样肿瘤细胞呈片状分布；

3.细胞中等-大，胞质丰富嗜酸，泡状核，核仁明显；

4.可伴明显的横纹肌样分化；

5.部分病例可见小细胞或梭形细胞形态；

6.可有模糊的巢状结构及局灶间质黏液样变性；

7.核分裂象较活跃，脉管侵犯和坏死常见。

免疫组化：

1.SDUS的Ki-67增殖指数一般高于50%；

2.BRG-1蛋白是SMARCA4的表达产物，在正常子宫组织、子宫内膜癌及子宫间质肉瘤中均阳性，在SDUS中阴性。

3.INI-1在横纹肌样瘤中表达缺失，而在SDUS中阳性，偶见缺失。

4.SDUS常缺失以下几类蛋白：

（1）上皮标志物，如：CK、EMA；

（2）子宫内膜间质标志物，如CD10；

（3）肌源性标志物，如：SMA、desmin、MyoD1；

（4）性索-间质标志物，如a⁃inhibin、Calretinin；

（5）神经内分泌标志物，如Syn；

（6）淋巴造血系统标志物，如CD20、CD3；

（7）血管标志物，如CD34。

免疫组化：

BRG-1（SMARCA4）表达缺失

参考文献：

[1]张巍,陈洁,李文生.SMARCA4缺失性子宫未分化肉瘤1例并文献回顾[J].诊断病理学杂志,2024,31(05):400-404.

病例116-精原细胞瘤

精原细胞瘤是睾丸最常见的肿瘤，占睾丸生殖细胞肿瘤的50%，80%-90%为经典型，其余为伴有合体细胞滋养层细胞的精原细胞瘤。

临床：

1.多数发生于30-49岁，平均年龄约40岁；

2.隐睾和免疫缺陷者发病率高；

3.绝大多数临床表现为睾丸肿大，少数伴有睾丸疼痛；

4.约3%首发症状是转移导致的症状，最初转移至腹膜后腹主动脉旁淋巴结，之后转移至纵隔和锁骨上淋巴结，可出现下背部痛；

5.晚期可出现肝、肺转移；

6.以淋巴道转移为主；

7.睾丸生殖细胞肿瘤中最常发生骨转移的肿瘤；

8.部分患者可出现副肿瘤综合征，如高钙血症、红细胞增多症、自身免疫性贫血、突眼、脑干脑病和膜性肾小球肾炎；

9.对放疗和化疗很敏感。

大体：

1.受累睾丸多数增大，鞘膜腔可有少量积液，部分睾丸可为正常大小或比正常还小；

2.切面肿瘤常为实性，境界清楚，均质，分叶状，灰白或灰粉色，局灶不规则黄色坏死区；

3.囊性变和出血不常见；

4.部分肿瘤不明显，仅见瘢痕样区域。

镜下：

1.瘤细胞较大，大小一致；

2.核大圆形，中央位，核膜清楚，核内含有一、两个核仁，核分裂常见；

3.胞质丰富，多数透明，部分可嗜酸性或双嗜性；

4.肿瘤细胞呈片状、巢状及条索状排列，也可见局灶腺管状结构、微囊状、印戒细胞样；

5.间质中有数量不等的淋巴细胞浸润；

6.肿瘤间质不同区域多少不一。

免疫组化：

阳性：PLAP、 OCT3/4、 SALL4、 SOX7、 podoplanin 、 CD117、Vimentin ；

阴性：AFP 、广谱细胞角蛋白、 CD30 。

病例 117-乳腺经典型浸润性小叶癌

浸润性小叶癌是乳腺癌中第二常见类型。浸润性小叶癌组织学类型包括：经典型、腺泡型、印戒细胞型、黏液型、实性型、硬化型、基底样及多形性等多种亚型。本篇镜下主要介绍经典型浸润性小叶癌。

临床：
1.老年女性；
2.影像学表现毛刺状肿块或结构扭曲；

3.常双侧或一侧多发。

大体：
1.一半以上为界限不清的质硬肿块；
2.可表现为多发微小结节；
3.可弥漫性生长。

镜下：
1.纤维间质中单个散在或呈单列线性排列的非粘附性肿瘤细胞；
2.细胞大小、形态一致，仅有轻度至中度异型性；

3.细胞体积小、细胞核深染、细胞质稀少，类似淋巴细胞；
4.无间质反应。

免疫组化：

1.ER强阳性 ；
2.E-cadherin阴性；
3.P120 胞质阳性 。

病例 118-肾集合管癌

肾集合管癌( collecting ducts carcinoma，CDC) 又称 Bellini管癌，是向肾髓质集合管上皮细胞分化的一种少见的侵袭性强的肾上皮性肿瘤，占所有肾细胞癌不足1%。

临床：

1.男女比约2：1，发病年龄13-83岁，平均53岁；

2.临床症状无特异性，主要表现为腹痛腰痛、肉眼血尿、体重减轻和影像学腹部肿块，起病隐匿；

3.易侵犯肾周及脂肪组织，较早发生转移，2 /3的患者在明确诊断2年内死亡。

大体：

CDC位于肾髓质，肿瘤直径1-16cm，平均直径 10 cm，切面棕黄色、白色，常伴出血和坏死。

镜下：

1.肿瘤边界不清楚,伴有炎细胞浸润及促纤维组织增生反应；

2.浸润周围肾皮质,常超出肾实质侵犯肾周脂肪囊及肾上腺；

3.结构主要呈腺泡状、管状及管状乳头状结构，也可见实性及卫星结节,部分肿瘤呈微囊状，囊内上皮乳头状增生；

4.肿瘤细胞呈立方、柱状或鞋钉状，胞质淡嗜酸性或透明，高级别核，常见凝固性坏死；

5.可见肉瘤样或横纹肌样分化，是侵袭性肿瘤的一种形态学特征，提示预后较差；

6.小血管侵犯多见，在20%的肿瘤中可见到肾静脉的侵犯；

7.2013 年国际泌尿外科病理学会( ISUP)肾肿瘤会议以及2016 版WHO中,提出六个诊断标准:

①肿瘤至少有一部分累及髓质区；

②主要形成小管状形态；

③间质促纤维组织增生反应；

④细胞学呈现高级别特征；

⑤浸润性生长模式；

⑥无其他肾细胞癌亚型或尿路上皮癌。

免疫组化：

通常PAX8、34βE12、CK19和CK7阳性，INI-1和FH均无缺失。

病例119-涎腺腺泡细胞癌

含有向浆液性腺泡细胞分化、胞质含酶原颗粒细胞的唾液腺上皮性恶性肿瘤。

临床：

1.多见于腮腺，小涎腺以腭腺多见；

2.肿瘤生长缓慢，少数生长快，伴疼痛；

3.好发中年以上女性；

4.低度恶性肿瘤，预后较好，5年生存率超过83.3% 。

大体：

肿瘤可有不完整包膜，剖面呈黄白色，质脆，可见出血、坏死和囊性变。

镜下：

1. 肿瘤由腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞构成，腺泡样细胞为圆形或多边形，无明显异型性，胞质有嗜碱性酶原颗粒，胞核较小、偏位，深染；

2.肿瘤往往以其中一种细胞为主，根据瘤细胞类型和排列方式，分为四种组织类型：

（1）实体型，以腺泡细胞为主，排列成腺泡状或片状，细胞团中可出现微囊、坏死、出血和钙化；

（2）微囊型，细胞之间形成大量微小囊状间隙，是由细胞内空泡相互融合、细胞破裂，致使液体潴留形成；

（3）滤泡型，约占15%，癌细胞形成类似甲状腺滤泡的结构，周围由立方状细胞或矮柱状细胞组成，腺腔内含均质嗜伊红物质，滤泡之间可见腺泡样细胞、空泡样细胞及非特异性腺样细胞；

（4）乳头囊状型，约占5%，以闰管样细胞为主，形成单个或多个囊腔，增生上皮呈乳头状突入囊腔。

3.肿瘤间质有时可见胶原纤维玻璃样变及钙化， 有的肿瘤间质含较多的淋巴样组织 ；

4.部分肿瘤可出现高级别转化，往往为分化低的癌。

免疫组化：

对淀粉酶抗体、a-糜蛋白酶抗体和Leu-MI1抗原呈阳性反应。

病例120-外阴乳头状汗腺瘤

外阴部位的良性腺体肿瘤，起源于外阴部位和肛殖区腺体。

临床：
1.多发生于中年妇女；
2.位于大阴唇和小阴唇之间或肛门附近。

大体：
圆形，质地坚硬的1-2cm大小的结节，切面囊实性。

镜下：
1.肿瘤与周围组织界限分明；
2.由复杂分支的乳头状结构构成；
3.每个乳头由双层上皮细胞及纤维血管轴心构成；
4.双层上皮：外层体积小的肌上皮细胞和内层具有顶浆分泌的高柱状上皮细胞。

免疫组化：

1.肌上皮细胞S-100（+） ；
2.上皮细胞PAS（+） 。