肺结节8年，当地早建议手术而我“身体差就手术身体好就随访”！

前言：肺磨玻璃结节一是真的是惰性，二是医生意见真的差别太大了，三是结友也是真的太困惑与迷茫了。今天分享的这位结友是山东人，在四川工作，目前已经退休。查出肺结节已经8年了，早在2018年就查出有肺结节，当地通过熟人找的医生老早就建议他手术，说不开到时候后悔的机会都没有！近日结友专程来到杭州市肿瘤医院我的门诊复查胸部CT，看了影像后，我倒觉得如果身体情况良好，仍可随访；如果身体情况欠佳，则可考虑近期手术。这是什么理？

简要病史：

患者，男性，72岁，山东人。

检查发现左肺结节8年，没有明显呼吸道症状，胃纲精神均可。近期肿瘤标志物检查：CA724为13.45U/ml（正常值范围0-8.2）。

影像展示与分析：

先看2018年4月时的影像：

病灶1：左上叶肺尖部淡磨玻璃结节，密度低，但轮廓较清，中间有点状高密度，考虑血管穿行可能。

病灶2：左上叶近纵隔侧磨玻璃结节，也淡，轮廓也清，中间似有空泡征。

再看2021年4月时的病灶情况：

两处病灶仍与前相仿，总体感染略明显，应该是扫描条件有所区别的关系，从形态与大小或病灶与肺组织对比来看，仍说不上明显的进展的。

再看2023年12月复查时的影像：

病灶1：结节密度很淡，与周围肺组织的对比很不明显，轮廓仍较清，与2018年时说不上有进展。

病灶2：也是对比很不明显的，但持续在，就是不进展。

最后来看这次在杭州市肿瘤医院复查的影像：

病灶1：左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度甚低。

病灶2：左上叶靠纵隔侧磨玻璃结节，密度也低，但贴着胸膜，且灶内有明显血管穿行。

靶重建来看看病灶细节信息：

主病灶（病灶2）表面不平显毛糙、灶内有小空泡征、有血管进入穿行，紧贴胸膜，但磨玻璃成分感觉密度较低，肿瘤成分没有明显实性。

血管进入但没有明显异常增粗，灶内密度低且淡，与胸膜紧贴，灶内有多发小空泡状。

病灶分叶明显，紧贴胸膜，灶内血管可见。

病灶表面不平，有分叶，与胸膜之间没有间隙，但牵拉不明显。

次病灶（病灶1）密度低，灶内有小空泡征。整体轮廓与瘤肺边界清。

灶内有小点状高密度，考虑血管穿行。整体轮廓稍不清爽。

总体密度低，灶内小空泡征。

密度甚淡，有多支血管走向病灶，但没有异常增粗。整体轮廓上图层面相对较清，瘤肺边界略较有的层面清楚点。

病灶内见明显血管穿行，表面不平不光滑。

临床考虑决策：

1、诊断问题：随访长达8年的肺多发磨玻璃结节，且对比是略有进展的，整体轮廓与瘤肺边界总体上较为清楚，且均有血管穿行，主病灶尤明显，且均表面不平、分叶，边缘毛糙，灶内空泡，当然都得考虑广义上肿瘤范畴的。但磨玻璃成分的肿瘤组织目前仍是较淡的纯磨玻璃密度，穿行的血管也无显著异常增粗，血管附近也示见确切实性成分。所以仍应该算是纯磨玻璃密度，而且是密度较淡的结节。如果没有血管进入，这种密度的结节仍以不典型增生可能性大，甚至仍只是肺泡上皮增生也可能。由于有血管进入且主病灶随访进展，所以要考虑主病灶是原位癌或微浸润性腺癌可能；交病灶考虑不典型增生或原位癌可能。

2、手术与否的问题：手术的目的应该是解决健康问题，去除可能影响寿命的高风险病灶。如果风险仍低，长达8年随访仍是纯磨，基于指南中的数据表明实性成分不超过25%的磨玻璃肺癌几乎不会转移，所以目前的影像表现是非侵袭性的，转移的概率是极低或几乎不可能的。那么继续随访待其开始出现灶内实性成分时再手术并不至于影响预后。而延迟手术的好处是：延迟机体创伤、减少二次手术可能（再检出新的病灶并也要手术的话）、等待新的技术出现与肺结节理论的更新等。坏处是：延误病情，影响预后。若事实上延后手术不影响预后的话，则没有坏处。

3、手术还是随访与年龄的关系：在风险仍可控或较低的前提下，手术与否还要结合年龄与身体状况等因素。结友已经71岁，我们来假定再随访5年病灶出现实性成分并风险增加不得不手术。那么届时已经76岁，身体综合情况分开考虑：（1）如果目前身体机能良好，就算到76岁时仍能耐受全磨以及左上叶肺段或大点的楔形切除，那显然届时再手术并无不可；（2）如果目前身体机能欠佳，往后身体对手术的耐受性更差，显然近期手术切除才是最优的，因为再过五年怕不一定能耐受手术了。当然若再随访8年或10年才风险增加，谁知道到时候是不是磨玻璃肺癌的诊疗理念与现在已经完全不同，比手术创伤更小、恢复更快的治疗手段已经很成熟，显然就不必手术了。甚至年纪再大，风险增加后立体定向放疗或消融若也是能较长时间控制病情，也并不会因肺结节影响正常寿命，那也是不必手术了的。所以我与结友沟通的意见是：身体情况比较好就再随访，身体情况较差就近期手术。结友说他还能跑半马，日常活动一点问题都没有！那我说就先继续随访。

感悟：

结友无比纠结于CA724稍高于正常值，实际上我的经验中，从来没有磨玻璃肺癌导致肿瘤标志物升高的确切关联的病例。而且高于正常值不多，并不能说明必与肿瘤有关系。我们大可不必过于在意，可以适时复查以对比。临床诊断仍得以影像学的特征为最重要的依据。结友早在2024年4月的时候，他就告诉我：他三年来都在本地某市人民医院放射科随访，医生比较熟悉了，多次建议我手术，认为这两个大结节肯定不是个好东西，且位置不太好，甚至说一旦那个，连后悔机会都没有。因这几年在头条看您的文章，听您讲课，知道一点这方面知识，都没有同意开刀。这样的结节开刀肯定是对的，切了几乎肯定是广义上肿瘤范畴的。但我经常说：我们要搞明白，医疗或手术是为了去除病灶本身，还是为了机体的健康？磨玻璃结节是在那，但它仍风险低，多年不进展或进展甚微，不危及日常生活或寿命，我们有没有必要非得除之而后快？把患者当作一个整体来考虑，或者才能更加践行“以人为本，以患者为中心”的诊疗理念。医学的发展以及新的疾病的出现，或对疾病的再认识，需要我们修正原有的诊疗观念，真正把握疾病的本质与对机体的危害性，将机体置于统一有机整体中来考虑，才应该是合理的、前瞻的与科学的态度。就如早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除，在原位癌、微浸润性腺癌以及贴壁为主的浸润性腺癌中，甚至中分化浸润性腺癌位于外周2厘米以内的需要摒弃，就该优选亚肺叶切除，而非肺叶切除一样。死守传统认知而不与时俱进，或许时间就会证明是不恰当的。指南必是滞后于临床的，临床有新的发现才能倒逼指南的修订。指南的滞后性是因为出台或修正指南的依据需要前瞻性的研究来推翻之前的结论，而这需要时间，也部分因为制定指南相关人员的惰性：保守与延缓，少作改动是更为保险的。但对患者而言呢？