科普：病理病例61-70

病例 61-肺浸润性粘液型腺癌

影像：
实性或接近实性改变，其中常见支气管充气征。

大体：
界限不清，质软，胶状。

镜下：
①含大量粘液的杯状细胞和（或）高柱状细胞、以 lepidic 生长方式为主；
②瘤细胞核小，位于基底部；
③肺泡腔内常充满黏液；
④肺泡间隔一般不增宽或较为一致性不明显增宽；
⑤气腔内播散可引起多中心发生、累及多肺叶和双侧肺特点；
⑥如存在一种或多种非黏液性腺癌成分且成分≥10% 时，则诊断混合性浸润型黏液腺癌。

免疫组化：
①表达 CK7 和CK20；
②TTF-1 和NapsinA 阴性。

鉴别诊断：
①黏液型原位腺癌和微浸润性腺癌：非常罕见，需充分取材，没发现浸润或仅微浸润；
②胰腺的黏液性腺癌：CK20 和 MUC2 阳性；
③结直肠癌：CDX2 和 CK20 阳性，Ck7 阴性；
④胶样癌：形成明显黏液湖，破坏肺泡结构，一般可表达 CDX2、MUC2、CK20、NapsinA。

病例 62-嗜铬细胞瘤

临床：
①全年龄段均可发病，但常见于30-50岁，性别无明显差异；
②常见单侧发病（区别转移癌），极少数可双侧发病（家族性嗜铬细胞瘤多发病早且双侧发生）；
③典型者可有阵发性高血压、心悸、出汗三联征；
④可有转移；
⑤又称肾上腺内副神经节瘤。

大体：
①位于髓质，膨胀性生长；
②福尔马林固定后呈现特征性棕黄色或棕黑色；
③切面常囊实性，伴有出血。

镜下：
①分叶状，肿瘤排列呈巢状，外周有纤维分割及支持细胞，血窦丰富；
②细胞为圆形或多角形，部分呈梭形，胞浆丰富，嗜碱性，可呈颗粒状或空泡状；
③小的多角形细胞与正常髓质中的嗜铬细胞大小相似，大的多角细胞体积较大，可为正常细胞的2-4倍，且大细胞核呈空泡状，有核仁。

免组：
肿瘤：CK（-），Syn（+），CgA（+）
支持细胞：S-100（+）

病例63-胆囊胆固醇性息肉

临床：
1.女性多见；
2.40～50岁多见。

大体：
1.可单发、多发；
2.直径通常小于1cm；
3.呈小桑葚状，细蒂与胆囊相连，黄色。

镜下：
1.黏膜息肉状或绒毛状突起，被覆正常胆道上皮；
2.间质见大量泡沫细胞样巨噬细胞；
3.蒂部由血管结缔组织构成。

病例 64-肺非典型腺瘤性增生（AAH）

非典型腺瘤性增生（AAH）是由Ⅱ型肺泡细胞或 Clara 细胞贴附于肺泡壁生长的一种异型增生性病变。

临床：
1.常在影像学检查、肺癌切除标本或尸检中发现；
2.CT表现为不明显的、一个模糊的、非实性的局灶结节；
3.直径常≤0.5cm。

大体：
肉眼接近正常肺组织。

镜下：
1.具有轻-中度异型Ⅱ型细胞或Clara 细胞沿肺泡壁生长；
2.可见钉状细胞和双核细胞，核分裂罕见；
3.细胞单行排列，细胞间存有间隙；
4. 周围肺组织没有明显的炎症和纤维化形成；
5.与周围正常细胞有延续。

病例 65-原位腺癌

原位腺癌（AIS）包含非黏液性及黏液性两种，肿瘤细胞严格地沿着原有肺泡壁呈现纯的Lepidic生长。

临床：
①位于肺周围部或肺膜下；

②CT提示小的非实性磨玻璃影（GGO）；黏液性AIS可有部分实性。

大体：
肉眼直径＞0.5cm，切面棕红色或稍灰白。

镜下：
①病灶直径＞0.5cm，但≤3cm；

②瘤组织严格贴壁生长；

③三无：
无间质、脉管、胸膜侵犯；
无浸润性成分（腺样、乳头、微乳头、实体等）；
无气腔内播散；

④细胞排列密集而拥挤，缺乏细胞间隙，形态较一致（区别AAH）；

⑤肿瘤界限清楚，常突然过度为正常肺泡上皮；

⑥缺少纤维化区，一般无明显炎症背景；

⑦大多为非粘黏性腺癌，黏液性腺癌罕见。

病例66-涎腺黏液表皮样癌

约占涎腺恶性肿瘤的30%。

临床：
1.中老年女性多见；
2.大涎腺以腮腺多见，小涎腺以腭腺多见。

大体：
1.高分化者多有包膜，但不完整，切面可见小囊腔，内含粘液；
2.低分化者无包膜，浸润生长，切面灰白、质致密。

镜下：
1.三种细胞：表皮样细胞、中间细胞、黏液细胞；
表皮样细胞多角形、成团分布，角化不多见；
中间细胞基底样或立方状、体积小、胞质少；
黏液细胞高柱状、体积大，胞质透明，核位于细胞边缘。
2.高分化中：
黏液细胞占50%以上，构成腺腔、囊样腔隙，其内可见增生的乳头；
表皮样细胞成熟，无核分裂象；
中间细胞较少。
3.低分化中：
肿瘤主要以表皮样细胞和中间细胞构成，异型明显、核分裂象多见；
黏液细胞小于10%，多散在于表皮细胞之间。
4.中分化型介于两者之间，三种细胞数量大致相等，表皮细胞可有轻度异型，偶见核分裂。

病例 67-肺微浸润腺癌（MIA）

微浸润腺癌（MIA）直径≤3cm 以贴壁样生长为主的腺癌，其任何切面的最大浸润深度总是≤5mm，分黏液性和非黏液性两种，黏液性罕见。

临床：
1.健康体检胸部 CT 检查发现；
2.小而不纯的毛玻璃结节。

镜下：
在原位腺癌的基础上出现浸润成分：
1.出现贴壁以外的生长方式：腺泡样、乳头状、微乳头状和实性生长，以及较少见的胶样、肠型、胎儿型和（或）浸润性黏液性腺癌；
2.浸润至有肌纤维母细胞反应的肺间质，肿瘤细胞成分以腺泡型和乳头型最常见；
3.腺泡腔出现肿瘤细胞或肿瘤性坏死。

如出现以下情况，不管肿瘤大小及浸润范围直接诊断浸润性腺癌：
1.肿瘤细胞进入到淋巴管、血管或侵及胸膜或出现片状肿瘤性坏死；
2.沿气道播散（STAS）：肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个肿瘤细胞的形式离开原发灶，漂浮在肿瘤周围的正常肺泡腔内。

肺泡塌陷与腺泡型浸润鉴别：
由于受到肺泡塌陷、间质纤维化和炎症的影响，局部原位腺癌的腺体可以内陷，并非真正的浸润，内陷的腺体瘤细胞通常形态和非内陷区附壁生长瘤细胞一致。肺泡型浸润特点：①腺泡型腺癌肿瘤细胞周围间质有肌纤维母细胞反应；②肺泡原有结构消失。

单病灶内多处微浸润判定方法：
分别计算每一处的浸润成分占肿瘤总体的百分比，然后相加，再乘以肿瘤的最大径，≤5mm ，则诊断为微浸润腺癌。

多病灶多处微浸润判定方法：
每个病灶分别独立做出浸润情况报告。

病例 68-浸润性肺腺癌

指具有腺样分化、产生黏液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤。

临床：

常位于肺周围部，也可有中央型。

大体：

灰白灰黄实性结节，界限欠清，可伴有坏死、空洞。

镜下：

①贴壁型：
原位腺癌+浸润性成分（＞5mm）/出现间质、脉管、胸膜侵犯、气腔内播散；
有时贴壁型腺癌由于沿肺泡生长，其肺泡壁弹力纤维胶原化，类似于腺泡型，但整体肺泡间隔均匀较纤细，腔内多无分泌物；

②腺泡型：
纤维性间质内有不规则的腺样、管状结构（图1），可有筛状结构（图2）；

③乳头型：
癌细胞围绕纤维血管轴心构成乳头状结构（图3）；

④微乳头型：
缺乏纤维血管轴心的细胞簇（图4）；
可与肺泡壁相连，可出现于气腔内；

⑤实体型：
实性巢片状排列（图5、6）；

⑥黏液型：
肺泡腔内充满黏液+杯状细胞/高柱状细胞；

⑦胶样癌：
大量细胞外黏液破坏肺泡壁形成黏液池+瘤细胞贴附于囊壁或漂浮于黏液中。

⑧胎儿型腺癌：
低级别胎儿型腺癌=复杂的腺样结构+低级别核异型性，类似“分泌期子宫内膜”+桑葚体（鳞化的细胞）
高级别胎儿型腺癌=常与其他类型合并+高级别核异型性+多无桑葚体（鳞化的细胞）

⑨肠型腺癌：
形态学和免疫表型类似于结直肠腺癌的肺原发性腺癌。
癌组织呈腺泡状、筛状及乳头状排列，细胞异型显著。

病例 69- 子宫内膜息肉

临床：
①可发生于任何年龄，是一种常见的瘤样病变；
②以宫底及宫角居多；
③临床症状为月经量过多或不规则出血或绝经后出血；
④表面光滑，切面实性或有小腔隙，质地常较韧。

镜下：
可有以下表现：
①子宫内膜组织至少三面被覆上皮，上皮常常变薄，呈萎缩状态；
②间质相对致密，不同程度纤维化，见簇状厚壁血管；
③腺体与间质的发育与周围内膜不同步；
④腺体生长方向不一，常不规则弯曲或囊状扩张。

病例70-涎腺腺样囊性癌

又称圆柱瘤，腺上皮、肌上皮细胞双相分化。

临床：
1.腮腺、舌下腺、腭多见；
2.常常早期出现疼痛、麻木、面瘫等症状；
3.病程缓慢但长期预后不佳的唾液腺恶性肿瘤。

大体：
1.肿物小而硬，边界不清，与周围无明显界限；
2.切面灰白、实性、较硬。

镜下：
1.腺上皮+肌上皮，两种细胞均较小，核深染，无明显异型；
2.腺上皮细胞排列成管状，肌上皮常为片状或围绕在管状结构外围，细胞核呈角状；
3.按照肿瘤细胞排列分为三类：
腺样型：肿瘤细胞排列成筛孔状，筛孔内含嗜酸或嗜碱性黏液，可见玻变的间质或基膜样物质；
管状型：内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞；
实性型：大片状肿瘤细胞，中心可见坏死，核分裂较多；
4.肿瘤细胞常浸润神经纤维。