普惠金融案例 | 中国太平洋人寿保险股份有限公司：“太保优护”长期护理保险守护美好生活

项目背景

（一）人口老龄化持续加速。根据国家统计局公布的第七次全国人口普查数据情况显示，2020年我国人口老龄化程度进一步加深。60周岁及以上的人口为2.64亿，占总人口的18.7%，其中65周岁及以上的人口为1.9亿，占总人口的13.5%，意味着我国距离进入老龄社会仅差不到O.5个百分点。与2010年的第六次全国人口普查数据相比，60岁及以上人口的比重上升5.4个百分点，65岁及以上人口的比重上升4.63个百分点。2024年60岁及以上人口31031万人，占全国人口的22.0%，其中65岁及以上人口22023万人，占全国人口的15.6%。

（二）失能占比高家庭经济压力大。随着年龄的增长，老年人的身体健康状况逐渐变差，从失能的比例来看，60岁的老年人仅有3%失能，但是85岁以后这一比例上升到1/3左右。根据第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，2021年我国失能老年人约为3500万，占全部老年人口的11.6%，据预测，到2035、2050年，我国失能老年人将分别达到4600万、5800万人左右。伴随着我国家庭结构小型化、核心化导致的传统以家庭照料为主的模式发生根本性转变，家庭长期照护的资金压力也十分严峻。

（三）政策支持。长期护理保障制度是是党中央、国务院深刻把握人口老龄化态势和经济社会发展形势，顺应人民期盼，实施积极应对人口老龄化国家战略的重要制度安排之一，是健全完善社会保障体系、助力经济高质量发展的务实举措。2023年中央金融工作会议提出做好“五篇大文章”，国家金融监督管理总局发布《关于银行业保险业做好金融“五篇大文章”的指导意见》对金融机构提出了明确要求。太平洋寿险始终坚持“以人民为中心”的价值取向，主动参与社保保障体系建设，积极服务国家重大战略。太保集团、太保寿险分别印发《做好“五篇大文章”工作方案》，并成立专项工作小组，明确提出要加大对特定风险领域和特定群体的保障。

创新举措

在既往的如大病保险的医保合作项目中，医保部门将部分工作委托给商保公司，主要解决医保部门人员编制不足的问题，有助于减轻医保部门工作负担、从事务性工作中解放出来，更能注重政策研究和监督管理等工作。与大病保险不同，长期护理保险自2016年试点之初，在试点指导意见中明确鼓励第三方参与经办，我公司自参与首个国家试点南通照护保险项目以来，不断加大服务投入，提高专业能力，升级服务模式，可以为医保部门提供更专业、全面的服务支持。

（一）创新建立整体解决方案。多年来太保寿险深耕长护经办服务，在国家、地方政府的制度引导和政策支持下，依托自身市场化机制优势，发挥专业能力，整合社会资源，加强产学研联动，协助政府积极探索符合我国实际的长期护理保险经办服务模式。在2019年首家提出长期护理保险整体解决方案，获得上海市政府金融创新成果奖。

（二）服务升级，打造太保服务品牌。在2024年对产品服务升级，提出“33453”长期护理保险全链条全套解决方案，形成“太保优护”服务品牌。以整体化的思路承接服务落地，以标准化的规范保障服务质量，重点关注长期护理保险基金安全管理四大关键环节，是贯穿政策建议、经办服务、风险管理全链条，整合多层次保障、多种类服务资源，提供令人民满意、政府放心全套解决方案。

图：整体解决方案

一是利用专业能力和服务优势，协助地方医保部门长护险建设。利用精算专业能力和项目服务经验，协助医保部门开展项目调研、精算测算，助力项目快速启动；以整体化的思路承接服务落地，以标准化的规范保障服务质量；拥有自主产权的长护信息系统，实现流程经办信息化；充分发挥服务网络和服务能力，做好参保人服务，提升服务便捷性，提高百姓对长护险服务的满意度。

图：某市项目整体解决方案和测算报告、项目经办操作手册

二是创新基金管理举措和手段，有效保障长护险基金的合理支付。商业保险公司作为独立于定点护理机构、定点评估机构的第三方机构，充分借鉴在基本医保飞行检查、医疗机构信用体系建设、科技监管等方面的做法，协助医保部门开展长期护理保险全流程、全角色监管，保证基金安全。

三是整合资源，搭建服务供给平台。整体集合护理服务、信息技术、专家智库等长护险涉及到的相关资源，为项目提供支持平台。与国内多家头部护理机构形成战略合作关系，整合优质资源应对长期护理保险各类服务的需要。专家智库集群，与复旦大学共建普惠保险研究所，携手推动普惠保险领域合作，与上海交通大学共建康复研究院，促进康复学科的医疗、教研和人才建设，与浙江大学、南开大学等多所高校均有课题合作。行业协作集群，积极参与行业协会建设，充分发挥政府与长期护理市场主体之间的桥梁和纽带作用，汇聚全社会力量、推动规范运行、促进行业自律、维护相关方权益。

图：第七届中国国际进口博览会 长期护理保险创新发展论坛

四是关注百姓需求，助力多层次保障体系建设。近年来，我公司在商业长期护理保险发展作出了有益尝试，立足老龄人群真实需求，解决支付和服务难题，完善保障和服务产品设计，开发护理、养老相关保险产品，已开发了“鑫长护”税优护理险和多种养老金等保险产品。发挥保险公司资金规模效应，长期投资支持养老社区、医疗健康产业的发展促进养老产业发展，自投自建的养老社区太保家园，目前已在13个城市落地15个社区，9个社区已开业运营，建立面向不同人群居家上门养老服务品牌的“南山居”、“百岁居”打造太保养老护理服务生态，助力多层次保障体系建设。

案例价值

中国太保寿险坚持金融向善、民生为本，积极参与多层次医疗保障体系建设，持续做实普惠金融，守护人民美好生活。通过对产品和服务的不断升级，持续提升保险服务覆盖面和可及性。

（一）覆盖43城6000万人。太平洋寿险自2016年南通项目开始，始终积极参与长期护理保险经办服务，是行业内最早成立集团领导小组、最早成立专门组织架构、最早参与国家试点项目的保险公司之一，跟随国家制度试点的脚步持续深耕。截止2025年6月底，太保寿险共参与65个长期护理保险试点项目，覆盖43个地市，京津冀地区试点参与80%；长三角地区26个城市参与22个，占比84.6%，参与大湾区唯一试点城市广州项目服务，在年度服务考核评价中始终保持行业领先。2024年参与服务的城市中已全面覆盖城镇职工和城乡居民的城市31个，覆盖城镇职工参保人的城市12个，服务参保人6000万。

（二）创新经办服务模式。太保寿险在参与长期护理保险（长护险）的过程中，不仅承担传统的风险管理和资金支付职能，通过 “太保优护”服务品牌，建立一揽子的整体解决方案，优化服务供给，提升运营效率，整合养老、科技等资源，推动长护险体系的可持续发展。

创新采用“1+N+X”的经办模式。第一个“1”指1个市中心，即市长护险经办服务中心，管理权归属于市医保中心，由医保中心和主承保经办公司选派人员组成，负责统筹全市长护险经办服务管理工作，对内统筹协调各委托经办商保公司资源，指导、监督各委托经办商保公司的经办服务工作，梳理、制定全市统一的长护险经办服务工作流程、标准，并基于实际经办的情况，积极提出可行的政策建议；对外负责与市医保中心沟通对接，做好市医保中心与各委托经办商保公司的信息传达和沟通衔接。“N”指N个片区，每个片区设立一个独立的分中心，由负责经办工作的商业保险公司承接，按照服务中心的要求，负责本片区内的具体经办工作。“X”是在X个区县建立长护险服务网点，在分中心的指导下，按照政策及要求开展区域内的长护险经办服务工作。

社会效益

坚守普惠初心，让失能人群“老有所护”，太保寿险心系民生福祉，大力发展普惠金融，积极融入多层次社会保障体系建设，深耕长护保险领域，取得了“群众得实惠”“产业得发展”“政府得民心”，三方共益的成效。2024年全年赔付约8.5亿元，37.86万参保人享受待遇

1. 项目案例

（1）昆明：专业引领，提高服务质量。我司牵头建立市医保部门统一领导的、覆盖全市的“一个服务中心、N个经办服务网点”的经办服务网络，组建昆明市长期护理保险服务中心在全市各县（市）区设服务网点，满足失能参保人就近就便办理需求。按照“政府主导、资源整合、依法依规”的原则，健全经办服务制度建设，通过培育专业队伍、搭建管理制度、依法合规运、细化经办服务、强化基金监管、深化协同机制等各项工作的推进，对内强化内控管理，对外做精经办工作，立足构建专业细致、协作无间、依纪依规的经办服务体系，初步呈现了工作有目标、有举措、有抓手、有重点、有力度、有广度的进展成效。2024年度，昆明市长期护理保险覆盖全市202.15万名城镇职工医保参保人，达到待遇享受条件参保人累计达到25533位，累计发生护理服务费71692.92万元。

（2）唐山：促进就业，推动产业发展。太平洋寿险作为牵头单位，承担项目经办工作，建立长期护理保险服务中心，与职业技术学院合作，成立了讲师团队，编撰培训教材，建立培训机制，积极应对护工短缺的问题，截止2024年12月，唐山市已累计培训定点居家护理机构护理人员16471 人，护理人员队伍从最初的年龄大、学历低，发展为现在以40岁、高中以上学历为主体，高学历人群和年轻人占比大幅升高，良好规范的工作环境，吸引越来越多的有志之士创业和就业。

（3）常州：智能监管，守护基金安全。太平洋寿险自2017年常州市武进开展长期护理保险试点之初，作为经办方参与项目建设，牵头与上海市卫发中心合作，引入上海评估标准并进行本地化，武进长护模式受到多方认可。常州市长护项目在全市推开后，我公司中标项目主承保，持续提升管理服务水平，打造“常优长护”常州模式。在当地医保部门的支持下上线智能监管系统，事前，通过人脸识别、实时定位、过程监管、服务时长监测等相关技术，确保评估、护理服务真实性；事中，通过医保数据互联、数据比对分析，计算机自动理算并扣除不符合政策规定的费用，维护政策待遇有效性；事后，通过视频稽核、线上APP稽核、数据回溯等技术手段，进一步挖掘长护险从申请、评估、服务提供过程中的违规事项，保障基金运行安全性。自监管系统上线运行，已完成事前128万次的人脸识别、173万次服务定位监管；事中通过医保数据互联，自动检验理算1242万条结算数据；通过事后服务审核43万次，APP稽核2万余次。截至目前，累计发现违规2千余次的虚假打卡和冒名服务，累计处罚6家服务机构，展现监管成效。

图：中央广播电视二台《中国经济大讲堂》

2.“太保优护”品牌发布受关注

“太保优护”品牌在第七届中国国际进口博览会发布，会议期间长期护理保险、普惠金融、养老金融等相关内容受到广泛关注。邀请央视、新华网、中国银行保险报、上海电视台、证券时报、文汇报等14家主流媒体参加长护险创新发展论坛，媒体报道传播超过60篇次；央视、第一财经、凤凰卫视、上海电视台4家电视媒体现场采访寿险公司、复旦大学相关领导，央视新闻报道观看10W+；中国银行保险报、证券时报2家平面媒体现场采访行业专家，产出深度报道新华财经专访报道，阅读量近40W；新华网进博专访：养老金融；SMG进博大直播：普惠金融。

1. 卓越服务，百姓点赞

THE END

CAFI公众号部分文章亦发布于以上平台