共识 | 成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025年）重点解析

成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025年）重点解析

成人瓣膜性心脏病是临床常见的心血管疾病，外科手术与介入治疗是改善患者预后的主要手段，而围术期管理质量直接决定手术安全性与远期疗效。《成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025年）》基于最新循证医学证据，围绕术前评估、围术期监测、血流动力学调控、血液保护、器官保护、镇痛康复及介入手术管理等关键环节形成系统性推荐意见，为临床规范化诊疗提供重要依据。本文对该共识核心内容进行全面解读，重点阐述高证据级别推荐意见，总结临床实践关键要点，为心脏外科、麻醉科、重症医学科及相关学科医师提供参考。

引言

瓣膜性心脏病是由风湿热、退行性病变、感染、先天性发育异常等因素导致的心脏瓣膜结构与功能异常，以瓣膜狭窄和（或）关闭不全为主要病理改变，可引起心腔扩大、心功能下降、心律失常及多器官受累，严重威胁患者生命安全。外科瓣膜置换/修复术与经导管瓣膜介入治疗是目前治疗重症瓣膜病的核心手段，但围术期血流动力学波动、体外循环损伤、凝血功能紊乱、器官缺血再灌注损伤等因素仍会增加手术风险。

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整体框架与证据分级

本共识由心脏外科、心血管麻醉、重症医学、超声医学、体外循环等多学科专家共同制定，涵盖术前评估、围术期监测、术中血流动力学管理、血液保护、围术期镇痛与快速康复、介入瓣膜手术围术期管理六大核心模块，共形成21条推荐意见。

共识采用国际通用证据分级体系，将推荐强度分为强推荐、弱推荐，证据质量分为A、B、C三级。其中A级证据来源于大样本随机对照研究或高质量系统评价，结果可信度最高，为临床必须优先执行的核心策略；B级证据来源于小样本随机对照研究或前瞻性观察性研究；C级证据来源于回顾性研究、专家经验与共识意见。本共识中仅2项推荐意见为强推荐+A级证据，是围术期管理的核心质控要点。

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术前评估：风险分层与多学科优化

术前评估是瓣膜病围术期管理的起点，其核心目标是明确瓣膜病变程度、合并疾病、器官功能状态并进行个体化风险分层，为手术时机、手术方式及围术期方案制定提供依据。

2.1 瓣膜功能与心功能评估

所有患者术前需完成经胸超声心动图检查，明确瓣膜狭窄/关闭不全程度、心腔大小、左心室射血分数、肺动脉压力及右心功能。对于左心功能不全、肺动脉高压患者，应在术前给予优化药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及正性肌力药物，待心功能改善后再行手术，降低围术期低心排综合征风险。

2.2 冠状动脉评估

共识明确提出，年龄≥50岁或存在冠心病危险因素的瓣膜病患者，术前推荐常规行冠状动脉造影检查，排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。合并严重冠脉狭窄者，需同期行冠状动脉旁路移植术，避免术中心肌缺血加重，降低围术期心肌梗死发生率。

2.3 多学科团队评估与风险分层

对于高龄、合并慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾病及心功能Ⅳ级的高危患者，推荐启动心脏团队（Heart Team）多学科评估，联合心外科、麻醉科、ICU、超声科、肾内科等科室共同决策。同时采用EuroSCORE Ⅱ、STS评分系统进行手术风险量化评估，指导选择外科开胸手术或经导管介入治疗，实现个体化治疗策略。

2.4 术前基础状态优化

术前需纠正贫血、电解质紊乱及凝血功能异常，对慢性贫血患者补充铁剂与促红细胞生成素，提高术前血红蛋白水平，减少术中异体输血需求。同时控制感染、优化呼吸功能，降低术后肺部并发症发生率。

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围术期监测：精准化与可视化

精准监测是围术期血流动力学稳定与器官保护的基础，共识强调多模式、无创与有创结合、可视化操作的监测原则。

3.1 有创血管通路监测

超声引导下动脉穿刺置管与中心静脉穿刺置管为共识A级强推荐意见。与传统触诊法相比，超声引导可显著提高穿刺成功率，减少血肿、气胸、血管损伤等并发症，尤其适用于肥胖、血管硬化、凝血功能异常及肝素化后的患者。动脉穿刺优先选择桡动脉，中心静脉优先选择右颈内静脉，实时监测动脉血压、中心静脉压，为容量管理与血管活性药物使用提供客观依据。

3.2 心脏结构与功能监测

术中常规推荐使用经食管超声心动图（TEE），可实时评估心室壁运动、瓣膜修复/置换效果、心腔容量、血栓及气泡情况，及时发现瓣周漏、心室功能恶化等问题，指导术中血流动力学调整，是瓣膜手术不可或缺的监测手段。

3.3 器官功能监测

合并脑血管疾病或颈动脉狭窄患者，推荐监测脑氧饱和度，实时评估脑灌注状态，降低围术期脑卒中风险；所有患者常规监测尿量、血气分析、乳酸水平，评估全身组织灌注；体外循环手术患者需监测活化凝血时间、血栓弹力图，指导抗凝与止血策略。

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血流动力学管理：个体化与目标导向

瓣膜病患者血流动力学管理需遵循以瓣膜病理生理为核心、目标导向、精细调控的原则，避免心率、血压剧烈波动导致心肌缺血与心力衰竭。

4.1 容量管理

采用目标导向液体治疗策略，结合中心静脉压、脉压变异率及TEE容量指标进行评估，避免过量补液导致肺水肿与心功能恶化。二尖瓣狭窄患者需维持适当前负荷，避免心率过快；二尖瓣关闭不全患者需维持轻度容量负荷，减少反流量；主动脉瓣狭窄患者需维持稳定血压与冠脉灌注压；主动脉瓣关闭不全患者需适度降低后负荷，减少反流。

4.2 心率与心律管理

维持合适心率是瓣膜病围术期管理关键：二尖瓣狭窄患者心率控制在60~80次/分，避免心动过速；主动脉瓣狭窄患者维持窦性心律与正常心率，保证心室充盈；房颤患者需严格控制心室率，首选β受体阻滞剂、胺碘酮，血流动力学不稳定时立即电复律。

4.3 血管活性药物使用

低心排综合征患者优先使用正性肌力药物，低血压合并外周血管阻力降低者联合使用去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65 mmHg，保证心、脑、肾等重要器官灌注。避免使用强效血管扩张药物，防止血压骤降导致冠脉灌注不足。

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血液保护：A级证据核心策略

瓣膜手术围术期出血与输血是影响预后的重要因素，共识以减少出血、降低异体输血、避免血栓风险为核心，形成完整血液保护体系。

5.1 抗纤溶治疗（A级强推荐）

术中低剂量氨甲环酸抗纤溶治疗为共识A级证据推荐。推荐方案为麻醉诱导后给予负荷剂量10 mg/kg缓慢静脉推注，术中以2 mg/(kg·h)持续泵注，体外循环管路预充剂量1 mg/kg。低剂量氨甲环酸可显著降低术中及术后引流量，减少异体输血率，且不增加血栓、癫痫等不良事件风险，安全性优于高剂量方案。肾功能不全患者需适当减量，避免药物蓄积。

5.2 自体血液保护

常规使用自体血回输技术，回收术野失血并回输体内，减少异体血液使用；术前自体储血、急性等容血液稀释可进一步降低输血风险，适用于术前血红蛋白正常的患者。

5.3 凝血功能管理

结合血栓弹力图指导凝血因子、纤维蛋白原及血小板输注，避免盲目输血；体外循环停机后及时逆转肝素作用，维持正常凝血功能，减少术后出血与心包填塞风险。

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围术期镇痛与快速康复

共识推荐采用多模式镇痛策略，联合切口局部浸润麻醉、非甾体抗炎药与阿片类药物，提高镇痛效果，减少阿片类药物用量。术后早期拔管、早期下床活动、早期肠内营养，缩短ICU停留时间与住院时间，降低肺部感染、深静脉血栓等并发症发生率。同时加强术后疼痛、出血、心律失常监测，及时处理并发症。

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介入瓣膜手术围术期管理要点

经导管主动脉瓣置换术、经导管二尖瓣修复/置换术等介入技术已广泛应用于高危瓣膜病患者。共识强调，介入手术同样需心脏团队共同决策，麻醉方式首选全身麻醉联合TEE监测，术中重点维持血流动力学稳定，避免血压剧烈波动导致冠脉缺血与瓣膜移位；术后严密监测瓣周漏、心律失常、血管并发症，实现快速康复。

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临床实践核心总结

《成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025年）》是成人瓣膜病围术期管理的纲领性文件，其核心临床执行要点可概括为：

1.术前开展多学科评估，优化心功能与器官状态，完成冠脉与瓣膜精准评估；

2.术中采用超声引导建立有创监测，联合TEE实现可视化管理；

3.以瓣膜病理生理为基础，实施目标导向血流动力学调控；

4.规范使用低剂量氨甲环酸，联合自体血回输，强化血液保护；

5.推行多模式镇痛与快速康复，减少并发症；

6.介入与外科手术均需心脏团队协作，实现个体化治疗。

其中超声引导血管穿刺、低剂量氨甲环酸抗纤溶治疗两项A级强推荐意见，是降低围术期并发症、提高手术安全性的核心措施，应作为临床常规执行标准。

结语

成人瓣膜性心脏病围术期管理是多学科、全流程、精细化的系统工程。《成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025年）》以循证医学为基础，兼顾规范性与个体化，为临床实践提供清晰指导。临床医师应严格落实高证据级别推荐意见，结合患者具体病情优化管理策略，持续提升围术期诊疗质量，最终改善患者短期预后与长期生存质量。