山西省四大慢病综合防治行动方案

各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：

《山西省四大慢病综合防治行动方案（2026—2030年）》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

山西省人民政府办公厅

2026年2月13日

（此件公开发布）

山西省四大慢病综合防治行动方案

（2026—2030年）

为着力解决我省四大慢病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、代谢性疾病四类重大慢性病）防治难题，完善四大慢病“防、筛、诊、治、康、管”的“六位一体”综合防治体系，进一步提升慢性病综合防治成效，制定本行动方案。

一、总体要求

全面落实新时代党的卫生与健康工作方针，坚持预防为主、防治结合、中西医并重、综合施策、全程管理，以提升基层医疗卫生服务能力为重点，以推进健康信息互联互通为支撑，持续完善综合防治体系和工作机制，进一步降低慢性病死亡率，持续提高我省人均预期寿命，到2030年居民慢性病和健康监测指标达到或超过《健康中国·山西行动（2019—2030年）》预期目标。

二、重点任务

（一）完善省市县综合防治服务体系。依托省级医院、疾控中心组建省级慢性病综合防治中心，构建统一联通的全民健康信息平台，成立省级慢性病综合防治专家委员会，对全省慢性病综合防治工作进行指导、管理、监测及评估。市级统筹市域医疗卫生资源成立市级慢性病综合防治中心，提升专病救治能力，强化对县级慢性病综合防治工作指导。县级依托县域医共体建设县域慢性病管理中心，摸清县域重点健康问题状况、影响因素和疾病负担，结合疾病谱加强发病率较高疾病的防治，落实家庭医生签约服务。乡级建设慢性病管理分中心，推动胸痛救治单元建设。村卫生室（社区卫生服务站）加强对慢性病患者和高危人群的健康教育、筛查评估、干预指导、随访管理。推动各级各类医疗卫生机构的信息共享和业务协同，为群众提供慢性病“防、筛、诊、治、康、管”综合、系统、连续服务。（责任单位：省卫生健康委、省疾控局、省发展改革委、省医保局、省药监局）

（二）提升“六位一体”综合防治能力。坚持预防为主，倡导文明健康生活方式。常态化开展健康科普，推动健康知识进社区、学校、企业、机关和家庭，宣传“健康素养66条”。发挥“健康副校长”和村（居）民委员会公共卫生委员会作用，加强校园健康教育和基层健康治理。开展居民生态环境健康素养监测，深化职业健康保护，加强食品、饮水安全保障，倡导合理膳食、健康体重和控烟限酒。加强体医融合，实施全民健身行动，推进健康城镇、乡村建设。强化疾病筛查，降低高危人群发病风险。各级结合实际将慢性病筛查纳入民生工程，推进基层组织性筛查与医疗机构机会性筛查，广泛覆盖慢性病高危人群。落实35岁以上人群血压血糖首诊测量制度，推动35岁以上居民年度血脂检测和肺功能检查，持续推进适龄妇女“两癌”筛查。强化规范诊断，提升专病诊疗服务能力。省级制定四大慢病诊疗指南与管理规范，建立三级帮扶机制。市县结合疾病谱加强重点专科建设，提升复杂疾病诊疗能力。优化基层医疗卫生机构规划布局，配备必要设备，推广应用智能辅助诊断。强化科学救治，提升临床治疗效果。建设全省医疗质量管理与控制信息化平台，持续改进医疗质量与安全。夯实县级人民政府在紧密型县域医共体建设中的主体责任，建强临床服务、急诊急救、高质量管理、医疗资源共享、中医药服务等“五大中心”，针对性加强县域中心（云）药房、共享中药房和处方（审方）中心建设，推进基层医疗卫生机构特色科室建设。加快推进分级诊疗和高效转诊体系建设，提升四大慢病重症复杂病例救治能力，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序。健全康复体系，提高康复服务质量水平。加强市级康复医院、县级综合医院康复专科建设，推动基层机构开设康复门诊，提供便捷专业服务。重点发展神经康复、心肺康复、肿瘤康复、儿科康复、老年康复、中医康复及心理康复亚专科，推进康复与临床多学科合作及早期介入。强化健康管理，推动医防协同融合发展。县级统筹县域医疗卫生资源，分析整合居民电子健康档案、医疗机构诊疗信息、公共卫生随访数据、医保数据等，及时将慢性病患者纳入健康管理。完善县级医疗集团公共卫生责任清单，增设慢性病患者管理内容，持续优化基本公共卫生服务项目。因地制宜推广“三高共管、六病同防”“五早两防”等慢性病管理模式。（责任单位：省爱国卫生运动委员会各成员单位）

（三）完善中西医并重的同防同治体系。优化中医药资源配置，推进优质高效中医药慢性病服务体系构建。成立全省中医肺病、心病、脑病、肿瘤等优势专科联盟，设立一批重大疑难疾病中西医临床诊疗协作项目，发布50个基层常用中成药用药目录和50项中医适宜技术操作规范，推广100个左右“宜中则中、宜西则西”中西医结合诊疗方案。围绕四大慢病，持续推动县级中医医院“两专科一中心”项目建设，加大“百师千徒”中医药适宜技术推广力度，提升乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医馆内涵建设，推进村卫生室和社区卫生服务站中医阁规范设置。支持中西医结合慢性病临床研究和疗效评价工作，推动慢性病中医诊疗方案临床应用成果转化。引导康复机构探索中医药康复技术与现代康复技术的中西医融合路径，探索“中医+康复”中西医协作发展模式。（责任单位：省卫生健康委、省疾控局、省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省药监局）

（四）构建互联互通的数据共享平台。以“数字健康一张网”建设为抓手，依托全民健康信息平台建设慢性病医防融合信息平台，实现基层医疗卫生机构、疾控机构与二、三级医疗机构的电子病历、电子健康档案、公共卫生信息等互通共享。推进电子健康卡（码）应用，借助人工智能、大数据等数智技术建立健全慢性病防控监测评估体系，开展慢性病发病和危险因素监测，分级分类为居民提供预约诊疗、在线咨询、高危预警、病情随访、慢性病管理等全生命周期健康服务。（责任单位：省发展改革委、省卫生健康委、省数据局、省疾控局）

（五）强化关键领域科技创新。结合我省四大慢病防治工作实际，聚焦四大慢病发病机制、疾病模型构建、临床表型异质性、危险因素综合防控、防治新技术、疾病筛查等关键领域，加强科研支持力度，强化基础前沿研究、诊疗技术研究和应用示范的全链条部署。鼓励临床医疗机构联合科研院所及企业开展慢性病综合防治关键核心技术攻关。支持建设研究型病房，推动慢性病综合防治的临床研究，建设专病队列数据平台，开展慢性病综合防治的数据研究。打破医学研究、临床诊疗和公共卫生之间的壁垒，加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的具体应用，支持新技术、新产品在慢性病综合防治领域推广应用，推动基层慢性病服务能力提升。（责任单位：省卫生健康委、省科技厅、省疾控局）

（六）强化人才培养和队伍建设。加强医教协同，深化院校教育改革，加强慢性病综合防治相关学科专业建设，健全多层次、多学科、复合型的慢性病综合防治人才培养体系。对接医疗卫生强基工程等建设需求，引进和培养一批掌握先进慢性病综合防治理念和技术的高层次人才，打造优势互补的慢性病综合防治人才团队。强化教育培训，加强医疗卫生人员慢性病综合防治知识技能培训。（责任单位：省卫生健康委、省教育厅、省科技厅）

（七）推动健康服务产业提质升级。鼓励和引导医疗卫生、养老、体育健身等机构，通过竞争择优方式参与区域慢性病综合防治体系建设。推动医养结合项目建设，支持有条件的医疗机构拓展医养结合服务。进一步促进“互联网+医疗健康”发展，发展智慧健康产业，充分利用信息技术赋能慢性病综合防治管理服务。推动发展科学健身、健康文化旅游，支持发展健康产品研发制造、医学检验和影像、药品、医疗器械、中医药等健康服务相关支撑产业。（责任单位：省发展改革委、省工信厅、省民政厅、省文旅厅、省卫生健康委、省体育局）

三、组织保障

各市人民政府要深刻认识慢性病综合防治的重大意义，进一步深化“三医”协同发展和治理，发挥慢性病综合防控示范区的引领带动作用，促进基本医保、商业保险等多层次医疗保障制度衔接，推动紧密型县域医共体开展医保总额付费，调动全社会加强慢性病综合防治的积极性。各级财政部门要结合实际积极筹措资金，保障相关工作的正常开展。省爱国卫生运动委员会负责组织实施四大慢病综合防治行动，各部门要明确职责分工，密切协作配合，将该行动与深入开展爱国卫生运动、健康山西行动等专项行动及日常工作协同推进。省卫生健康委会同相关部门对四大慢病综合防治行动实施情况进行总结评估，2028年组织中期评估，2030年组织终期评估，确保各项工作任务落地见效。要及时总结推广有关市县和部门经验做法和特色实践，切实营造全社会关心支持慢性病综合防治的良好氛围。

附件：山西省四大慢病综合防治主要目标

来源：山西省人民政府公报

排版：贾霄星