血糖居高不下，HbA1c却只有1.1%？差点被患者这份报告骗了

*仅供医学专业人士阅读参考

内分泌科遇到的“不可能”病例。

撰文 | MSHK

糖化血红蛋白（HbA1c）是内分泌科评估糖尿病患者长期血糖控制的核心指标，其结果与血糖水平通常呈正相关。但一位有9年2型糖尿病史的45岁女性患者，空腹及餐后血糖显著升高，两次检测的HbA1c却仅为1.1%和2.1%，与临床血糖表现严重不符。看似矛盾的检查结果，是检测误差，还是有什么特殊原因……

血糖与HbA1c结果背离，层层检查揪出病因

45岁女性患者，有9年2型糖尿病病史，随访依从性差，因检测空腹、餐后血糖及HbA1c就诊。首次检测HbA1c仅为1.1%，当日质控在控，而患者空腹血糖173mg/dL、餐后血糖280mg/dL，血糖与HbA1c结果矛盾。为排除检测方法误差，换用另一款检测设备复测，HbA1c仍仅2.1%，远低于正常范围。基于此，诊疗团队一方面详细采集患者病史，另一方面完善相关检查以探寻结果矛盾的根本原因。

追溯患者病史，9年前其无明显诱因出现多尿、多饮、全身乏力及间断头晕症状，持续数月后前往家乡附近医疗机构就诊，经血尿检查发现血糖升高（具体数值不详），医生建议其调整饮食、增加体力活动等生活方式干预，同时开具降糖药物（患者无法提供具体药名及剂量），并嘱3个月后随访。此后患者症状有所缓解，未再规律复诊，也未监测血糖。

约3-4年前，患者再次出现持续性乏力、剧烈头痛、腹部疼痛不适及间断头晕、头晕症状，前往某医疗机构就诊，实验室检查显示空腹血糖175mg/dL、餐后血糖193mg/dL，血清甘油三酯290mg/dL（正常参考范围50-150mg/dL），其余指标无明显异常，遂被转诊至三级医院进一步诊治。

患者在该三级医院完善全面评估，自述近数月视力轻度下降，眼科检查仅提示轻度老视，眼压正常，眼底检查无糖尿病视网膜病变相关表现。餐后血糖294mg/dL，HbA1c为2.1%，血常规提示平均红细胞体积64.4fL、平均血红蛋白量21.9pg（均显著降低），红细胞分布宽度变异系数17.3%（升高），但未排查出异常原因，予二甲双胍500mg 每日一次口服，直至本次就诊。

从病史可见，早在3-4年前，患者的HbA1c即显示异常降低，但一直没找到原因。

体格检查无异常：身高152.4cm，体重68kg，BMI 29.3kg/m²，无贫血貌及黄疸，心肺腹检查正常。患者为非素食者，否认烟酒史、输血史，仅规律服用二甲双胍，无家族性贫血或遗传病史，9年前曾短期补充铁剂3个月。完善实验室检查：血常规示血红蛋白13.6g/dL，红细胞计数6.2×10⁶cells/mcL（升高），平均红细胞体积67fL、平均血红蛋白量 21.7pg（均降低），红细胞分布宽度变异系数17.9%（升高）；肝肾功能、电解质基本正常，仅AST 148IU/L、总胆红素1.3mg/dL 轻度升高。外周血涂片可见小细胞低色素性红细胞及靶形红细胞。

为明确红细胞异常及HbA1c异常的原因，行血红蛋白电泳检查，结果显示血红蛋白E（HbE）占比93.2%，HbA仅1.5%，HbA2 2.4%，HbF 2.9%，结合外周血涂片表现，最终确诊为HbE病纯合子，这也是导致HbA1c检测结果严重失真的根本原因。至此，患者血糖高而HbA1c极低的矛盾点完全解开，诊疗团队也为其制定了针对性的血糖评估及治疗方案，并建议行家族筛查。

解码HbA1c假性异常，明确临床应对核心策略

▌HbA1c检测异常的核心机制

HbA1c作为反映近3个月平均血糖的经典指标，其检测准确性易受多种因素影响，血红蛋白变异体是关键干扰因素之一。HbE是β珠蛋白基因突变导致的血红蛋白变异体，因β链26位谷氨酸被赖氨酸替代，改变了血红蛋白的离子电荷。而临床常用的离子交换HPLC法，正是基于血红蛋白的电荷差异进行分离检测，这种电荷改变会导致检测系统无法准确识别糖基化的血红蛋白，最终出现HbA1c假性降低，这也是本例患者血糖与HbA1c结果背离的核心原因。

▌HbE变异体的临床特征

HbE相关疾病的表型异质性较大，杂合子患者多无明显临床症状，红细胞形态及指标基本正常；纯合子患者则会出现小细胞低色素性改变，外周血涂片可见靶形红细胞，部分可表现为轻度贫血，但通常不影响日常活动，常因其他疾病检查偶然发现，这也是本例患者9年间未被确诊的重要原因。此外，HbE若与其他血红蛋白病（如β地中海贫血）合并存在，可能会导致更严重的临床表型，需引起重视。

临床应对策略

• 提高筛查意识，及时识别异常信号：当HbA1c结果与空腹、餐后血糖显著不符，或采用不同方法检测HbA1c结果差异较大时，即使患者无贫血表现，也需警惕血红蛋白变异体的可能，及时完善血常规、外周血涂片及血红蛋白电泳检查，明确诊断。

• 采用直接血糖检测，指导降糖治疗：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、指尖血糖监测及持续葡萄糖监测（CGM），直接反映血糖水平，不受血红蛋白变异体干扰。其中CGM可连续监测5天以上血糖，能全面反映患者血糖波动情况，为制定个体化降糖方案提供精准依据，该患者后续即采用指尖血糖监测联合CGM评估血糖，调整降糖药物剂量并强化生活方式干预。

• 重视家族筛查与地域特征：对于确诊血红蛋白变异体的患者，应建议其家属行相关筛查；在HbE等变异体高发地区，可将血红蛋白电泳作为糖尿病患者HbA1c检测前的常规筛查项目，从源头避免检测误差。

小结

本文报道了2型糖尿病合并HbE纯合子的罕见病例，患者因血糖显著升高但HbA1c假性降低就诊，经血常规、外周血涂片及血红蛋白电泳最终确诊。HbE因改变血红蛋白离子电荷，干扰离子交换HPLC法的HbA1c检测。该病例提示内分泌科医生，当HbA1c与临床血糖表现不符时，需警惕血红蛋白变异体，及时采用不受干扰的方法评估血糖，避免误判治疗。

参考资料：

[1]Karki R, Lamichhane S, Jha R, et al.An incidental finding of a hemoglobin E variant in a diabetic patient with an abnormal glycated hemoglobin level: a case report. J Med Case Rep. 2024 Jun 15;18(1):279. doi: 10.1186/s13256-024-04518-y.

责任编辑丨蕾蕾

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。