带病体保险崛起：医保边界之外的万亿健康险新战场

陈以寒 | 撰文

又一 李昀 | 编辑

万亿门前，商业健康保险停了一步。

2025年，中国商业健康险保费收入以9973亿元收官，没有跨过行业多年冲刺的万亿门槛。比规模更值得注意的是结构变化：曾经独挑大梁的重疾险持续走低，而医疗险在2024年以44%的占比成为商业健康险最大的板块。旧引擎在减速，新增长逻辑却尚未完全站稳。

商业健康保险增长的制度背景，是医保划下的机制边界。

这意味着医保在“兜底”的基调下，允许筹资的池子打开闸门，给增量需求找第二支付方。于是我们看到，过去十年，百万医疗险增速迅猛，以超高的保险杠杆率在2023年收获了1500-1700亿元的年保费。

也因为增量需求旺盛，随后主打短期、百元保费、百万元保额的中端保险大规模问世。如今，在激烈的同质化竞争中，保险公司又站在选择的十字路口。

当标准体人群被反复开发、医疗险进入高度同质化竞争，商业保险开始把目光投向一个长期存在却很少真正被覆盖的人群：带病体。

10天1.4亿背后

带病体保险市场的火热，一方面来自于健康人群的存量有限，另一方面，则是带病体人群的需求长期没有释放空间。此前，商业保险有健康告知的硬性要求，投保的漏斗变窄；而在需求侧，慢病人群、亚健康人群、老年人群的投保意愿强烈，却得不到保障。

麦肯锡的数据显示，中国有约 4 亿带病人群，他们贡献了约 60% 的医疗支出，但其贡献的商保保费占比仅为 5% 左右。而随着人口老龄化、慢性病年轻化趋势的加剧，这一群体在可预见的未来还将持续扩增。而《带病体保险创新研究报告（2025）》数据称，我国带病体保险市场稳步扩容，2024 年市场规模突破 120 亿元，较 2023 年增长50％。

市场的真空使得需求长期积压，并在2025年后陆续上线的产品中得到释放。泰康全能保支持高血压、糖尿病、乙肝、甲状腺、乳腺结节等9类慢性病投保；众安保中高端医疗则主打免健康告知，一般既往症可保可赔，在10 天内卖出了 1.4 亿。

2024 年，国家金融监督管理总局出台《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，要求加大特定群体（如老年人、残疾人及患有既往症和慢性病的人群）保险保障供给力度。而反馈到市场层面的直观结果是保险公司纷纷对带病体保险市场探索的兴趣激增，一时间新产品层出不穷，保险企业争相抢占新大陆。

众民保中高端医疗险产品经理邵豪枫认为，保险产品的护城河不像药械那么深，一款新产品很可能在上市的几个月后就被其他公司模仿，需要靠不断迭代来保持领先。

他对领先产品的理解是“积累”和“精细设计”，公司在做带病体产品时先从带免赔额的版本切入，积累两三年数据后，再去做更激进、更重度的人群产品；再用长期续保数据去观察“出险后 N 年账单走向”，并把这种经验反哺定价模型，以期在产品创新的同时严谨求证。

在精细设计方面，保险公司会将带病体人群被划分为不同等级。以中度带病体为例，这个群体一般患有慢性病，疾病可能轻度影响生活但不危及生命。中度带病体人群有一定发病风险，但并不绝对，符合保险设计的基本前提。同时，部分测算指出，中度带病体人群未来发生大病的概率大约是健康人群的 5 倍左右，付费意愿也更为强烈。

而针对赔付压力更大的重度带病体，保险产品设计则不再追求面面俱到，而是主要聚焦在最严重、发生率最低的环节。以一款面向重度肿瘤患者的产品为例，保险的基础项目是远端转移，因为这是重度肿瘤患者最担心、也最严重的情况之一，在此基础上再设计其他可选项目，目的就是降低保费、提高杠杆，让更多患者能够获得所需的兜底保障。

回看这段几乎是跑马圈地的增长期，带病体产品之所以在这一阶段变得可行，不是保险公司单方面的创新，而是多层政策、制度设计带来了一个窗口期，医保通过控费与支付方式改革把“保基本”的边界焊牢，不同的需求划分出更精细的层次。

商保目录带来的可能增量

2026 年 1 月 1 日，首版《商业健康保险创新药品目录（2025 年）》开始执行，114 种药品进医保、19 种创新药进商保目录，包括细胞治疗、热门靶点以及罕见病药物，对带病体保险释出利好，也向市场表明，基本医保目录将难以对创新药无限扩容。

制度层面对商业保险的期待变得更加具体，一部分是承接高值创新，另一部分则是分担慢性病、既往症患者等远期压力。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇指出，纳入商保创新药目录的药品有四大特征：创新程度高、临床价值大、不能被医保目录内的药品所替代、适保性强。

一直以来，创新药都面临着“最后一公里”的落地问题。据 BCG 数据，带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约 9.6 亿元，占比 8%。这一比例远远小于惠民保与重疾险。因此，在产业的另一头，为创新药买单的保险公司同样为此困扰。

另一位保险业内人士于天（化名）透露，惠民保等政策类产品，对重大既往症的采取差异化赔付、比例相对较低——而这类带病体人群正是直接用药者。一方面，处方和结算的障碍使得患者依旧有可能用不上、用不起创新药；另一方面，支付端获得感不足可能直接限制了投保人数的增长。

对于商业化的产品而言，风险控制问题也长期存在。头部公司因为人群量大、数据深，能较好预判风险；而如果目录机制能通过谈判把药价或支付条件压下来，中小公司的负担会明显减轻。

邵豪枫认为，此前由于市场不规范买卖药物的现象时有发生，保险公司对院外费用的态度比较谨慎。但随着政策支持和现实需求增长，产品也在进步。如果处方与结算链条能够进一步完善，那么保险产品的升级会逐步深入到全流程服务、关注重点也会从“赔不赔”转向“能不能让这次治疗顺利发生”。

全流程的转变已经悄悄发生，外购药的趋势已经成为中端医疗险、百万医疗险的常见配置。这并不等于“对所有高价药无限敞口”。产品是否兜得住，仍取决于清单管理、责任上限、免赔、以及再保安排等一整套风险工程。

保险业内人士于天（化名）认为，商保目录可能让患者能够有条件选择更适合自己情况的治疗方案，提升处方和药品的可及性。此外，如果目录谈判机制落地，既能提升可赔药品覆盖，短期赔付压力也未必会显著抬升。更重要的是，这种变化可能带来从 0 到 1的投保增量。

商保目录的出现，恰恰能提供一个“院内处方-真实结算-可追溯理赔”的落地链条。在他看来，这个落地链条带来的更可能是原本完全没有商业保障的人群开始可以得到保障，而不是存量客户在保险公司之间搬家。

跳出博弈怪圈：政策和保司的共同探索

新的市场既提供了新的增长方向，也带来了更现实的风险控制问题。惠民保就是最早暴露矛盾的一类产品：2020 年以来，它以政府背书、低保费、允许带病参保迅速扩张，到 2024 年末覆盖已达 1.8 亿人次。但由于缺乏足够精细的分层设计，高风险人群占比偏高，逆向选择压力累积，业界对其陷入死亡螺旋的担忧也随之而来。

保险业内人士于天（化名）认为，越强调普惠、越容易把风险集中起来；风险越集中，产品就越倾向于收紧责任或降低既往症赔付，进而削弱获得感，让健康人群产生犹豫。

惠民保的现状更类似于商业机制里公共品的“搭便车”难题，在成本明确、边际收益小的机制下，期待搭便车而非亲自下场的人数便大幅增长。医保更希望通过分层设计与结算闭环来降低风险，但随之而来的，是商业化带病体产品在初期的快速发展后终于触及到结构性矛盾：

一方面，市场与政策都在推动“更多人进池子”。进池子的人越多，风险分散越充分，带病体保险理论上就越有能力去做更全流程的覆盖，包括更高价、更依赖处方与结算链条的创新药——这也是商保目录被寄予厚望的底层逻辑之一。

但另一方面，企业在扩张池子的同时，就必须面对利润与波动。在自愿参保与数据链条不完整的情况下，医保与保司的信息不对称被放大，保司就难以准确识别风险与控费。因此，没有政策背书的商业保险，产品设计往往更倾向于留下“可保的风险”，但避免把可预测的确定成本直接兜进来。

邵豪枫认为，比较合理的做法是投保时不需要健康告知、也不询问健康问题，但在责任和理赔阶段做清晰切割：如果客户在投保前或等待期间已确诊某些重大疾病，后续这类已确诊的重大疾病及其并发症不予理赔，但除此之外的其他疾病可以正常出险。

换句话说，入口放宽不等于无限兜底，让风险控制回到到条款边界与理赔判定的轨道上，用户不再在投保环节一刀切，保险公司也得以对客户在未来不确定的疾病风险进行成本的精细定价，而并非将有限的保费资金池用于赔付投保前已确诊的重大疾病所导致的确定性支出。

问题在于，随着商保目录推动处方可得性与真实结算发生，边界被触碰的频率也会更高：患者更可能真实用上创新药，赔付会更实在，也越考验保险公司在产品设计、风险控制、清单管理、控费、再保与理赔。

但现实是，用户需求与产品供给仍存在错位。《带病体保险创新研究报告（2025）》显示 75.4% 的带病体人群希望能承保已患疾病，并愿意为此额外支付保费。

对中小保险公司来说，资金池子小，更怕极端风险，几个极端案件的波动就可能把赔付率打穿；对大公司而言，规模可以降低波动，但并不意味着没有风险外溢。邵豪枫举例说，他们在2025 年对“重大既往症清单”做过一次调整，原因是在理赔中偶有遇到一些罕见病，可能造成边界外溢与成本失控，最终让整个保险资金池被少数患者动摇，影响了绝大部分客户的保障利益。

邵豪枫提到行业里流传一种“返点”的设想：如果由医保方或相关机制帮助保险公司与药企谈判，每单目录药品按一定比例将利润回补给支付方，从而缓冲尾部风险、稳定可持续性。

保险业内人士于天（化名）告诉我们，为了摆脱百万医疗险和惠民保的博弈怪圈，政策方和保险公司也在探求一种政策引导的共创模式，例如上海探索“医保+商保”融合试点，允许用医保个人账户为本人及家人购买试点范围内商业保险。该项目也吸收了如众民保中高端医疗险等带病体产品，通过这类差异化产品，将保障延伸至带病体、高龄等相对保障不足的群体，弥补了市场空白。

从筹资的角度来看，这更像医保在找新的进水口，把沉淀资金导入较为可控的商业健康保险，在盘活了医保个人账户的同时，也扩大了健康保障覆盖面。

未来更大的变量不在单个产品的爆发，而在于医保能否把分层边界、清单与结算闭环做实；以及保险公司能否用定价、控费与再保等风险工程，在这一套规则下实现可持续增长。