保险拒赔律师何帆：重疾险拒赔“溶血性尿毒综合征”怎么办？

一、案情简介

2021年3月，6岁男孩小林因持续高热、面色苍白、少尿入院。

经多项检查，当地三甲医院血液科，与肾内科联合诊断为“感染相关性溶血性尿毒综合征”（HUS）。实验室结果显示：外周血涂片，见破碎红细胞，乳酸脱氢酶显著升高，结合珠蛋白下降，符合溶血性贫血；尿常规提示，镜下血尿，及蛋白尿；肌酐急剧上升至789μmolL，已进入急性肾功能衰竭阶段；血小板计数低于正常值下限，伴皮肤瘀点。

最终患儿在确诊第5天起接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持生命。

其父母早在2019年为其投保了一份终身重大疾病保险，基本保额50万元，合同中明确将“溶血性尿毒综合征”列为保障病种之一。

不过在提交完整病历资料申请理赔后，保险公司于45天后出具《拒赔通知书》，理由是：“被保险人所患疾病虽诊断为HUS，但未满足合同约定的全部医学条件，且存在非感染因素可能，故不予赔付。”

这份拒赔决定，让原本就承受巨大医疗压力的家庭雪上加霜。

作为一名长期从事商事审判的律师，他承办过上百起保险纠纷案件。在法院工作时，他接触过很多类似案例，表面看是医学标准的争议，实际涉及保险合同解释规则、格式条款效力边界和保险人提示说明义务等深层法律问题

而我作为985高校法学专业出身、又曾担任保险公司常年法律顾问的经历，使我能够从裁判者与行业内部双重视角审视此类争议，精准把握争议焦点所在。

今天我们就以这个真实情境为基础，深入剖析“溶血性尿毒综合征”这一特定重疾的理赔逻辑，帮助您理解：当保险公司说“你不符合条款”，我们该如何回应？

二、保险合同如何定义“溶血性尿毒综合征”

现行多数重疾险产品对“溶血性尿毒综合征”的定义如下：

“一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。

溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断，被保险人理赔时年龄须在二十五周岁以下，并且满足下列所有条件：

（1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

（2）因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血……不在本保障范围内。”

这一条款，看似非常明确，实际上却在暗地里，潜藏着许多，法律与医学相互交织的复杂问题。

首先从合同性质上看，这是典型的格式条款。

根据《中华人民共和国保险法》(2015修正)第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

这意味着，一旦条款的表述较为模糊，或是存在着一定的歧义，司法机关往往倾向于去保护消费者的这一方。

其次该条款设置了三项硬性门槛：病因被限定为（因感染而导致），临床表现需（四项指标同时具有），治疗方式则（必须进行透析）。这三点构成了保险公司拒赔的主要依据，不过也恰恰是这些“技术性门槛”，最为容易成为争议爆发的点。

值得注意的是，“感染导致”这一前提，（将遗传性、自身免疫性或其他非感染性原因所引发的HUS排除在外。但在临床上，许多病例初期，（往往难以立即明确感染源，（尤其是当病毒前驱症状轻微，或者已被机体清除的时候。若保险公司据此主张“无法证明感染”，进而否定病因关联性，这样就可能构成对条款的过度严格要求。

除此之外，“必须由血液和肾脏专科医师诊断”这一要求，形式上较为合理，不过在实践中却常常被滥用作拒赔的借口。例如有的保险公司会质疑普通儿科医生所出具的诊断意见缺乏权威性，却并未考虑到多学科会诊机制在我国大型医院中的普遍适用性。这种机械地适用条款的做法，违背了最大诚信原则以及合理期待原则。

在我过去担任保险公司法律顾问之时，曾参与修订，多个产品的疾病释义文本。我能够郑重地说：此类高度专业化的医学定义，往往是由精算师和医学顾问一同制定的，其目的在于管控赔付风险。但从法律层面来看，若定义过于严厉，脱离了临床实际状况，便或许会构成隐性免责条款，需要履行更严格的提示与说明义务。

三、如何判断自己是否符合“溶血性尿毒综合征”的理赔条件

要判断能否获得理赔，不能仅听医生一句话“这是HUS”，也不能只看保险公司一句“不满足条件”。我们必须回归合同本身，结合医学证据进行系统评估。以下是四个关键维度：

第一，年龄是否符合条件

合同规定，理赔时被保险人年龄必须在二十五周岁以下。这个条款很严格，超过这个年龄限制就不能获得赔付。所以要是患者满25岁后才初次确诊，或者之后才开始透析治疗，就算之前有症状也不能享受保障。建议家长尽早给子女买重大疾病保险，别因为年龄快到上限错过投保

第二，是否有明确的感染诱因

虽然在医学方面，HUS可被分为典型的（像是感染相关这类情况）以及非典型的（例如补体异常等情形），但保险合同仅承保前者。这就要求提供证据，表明在发病之前，存在感染史，像腹泻尤其要是由，产志贺毒素大肠杆菌O157:H7引发的那种）、呼吸道感染等。病历中应当记载有，发热、呕吐、腹痛、血便等这些症状，且在实验室里能够检测出相应的病原体或者抗体。

但在现实当中，部分患儿，他们就诊的时间比较晚，此时感染的窗口期已经过去了，病原学方面的检测呈现出阴性的结果。

此时是否就不能理赔，答案是否定的。

参考司法实践，在2020）京02民终7960号案中，法院认为：不能仅因缺乏直接病原学证据就否定感染可能性，应结合流行病学特征、临床经过综合判断。

只要没有反证证明属于遗传性或自身免疫性病因，仍应推定为感染相关型。

第三，四项医学指标是否齐全

这是最核心的技术审查环节。所谓“实验室检查确认”四项：

溶血性贫血：需有网织红细胞升高、间接胆红素升高、LDH升高、结合珠蛋白降低、外周血破碎红细胞等；

血尿：尿常规显示，红细胞增多，甚至肉眼血尿；

尿毒症：表现为肌酐、尿素氮显著升高，内生肌酐清除率下降；

血小板减少性紫癜：血小板计数低于100×10⁹L，伴有出血倾向。

需要注意，这四项指标，不需要在同一个时间点，都达到峰值，只要在整个患病过程中，出现过并被明确记录就行。部分保险公司，故意挑剔，说“某项指标，没达到诊断标准”或者“没能持续存在”，这种做法，明显是吹毛求疵。按照医学规律，HUS病情变化，很动态还很剧烈，有些指标，可能短暂正常后，又恶化所以不能只根据一个时刻的表现，就否定整体诊断结论。

第四，是否进行了透析治疗

条款明确要求，“因肾脏功能衰竭，实施了肾脏透析治疗”。这里的关键，词是“因”。也就是说透析必须是因为肾衰，而不是其他并发症。只要病历中写明，“急性肾损伤，导致少尿无尿，遂行血液透析或腹膜透析”，即可满足条件。

需要提醒的是，即使后续，肾功能恢复，摆脱透析，也不影响理赔成立。因为条款关注的是“是否实施过透析”，而非“是否永久地依赖透析”。

综上只有在这四个方面都能找到充分证据支持的前提下，才具备主张理赔的基础。否则保险公司提出异议也在情理之中。

四、保险公司常见的拒赔理由及针对性反驳策略

在处理此类案件的过程中，我发现保险公司常用的拒赔理由，主要有以下几种，每一种背后，都隐藏着不同的法律攻防空间：

理由一：“未提供感染证据，不能排除非感染因素”

这是最常见也是最具迷惑性的拒赔理由。保险公司常以“粪便培养阴性”“无明确腹泻史”为由否认感染诱因。

反驳观点：

首先，《保险法》第十六条确立的是“询问告知主义”，即保险公司若想以“未如实告知”为由拒赔，必须证明其曾就相关事项进行过明确询问。而对于病因这种高度专业的医学判断，通常不属于投保时健康告知范畴，保险公司无权事后追责。

其次现代医学公认：感染相关性HUS的诊断并不完全依赖病原体检出。美国CDC指南指出，即使病原体无法分离，只要具备典型三联征（微血管病性溶血性贫血、急性肾损伤、血小板减少），结合流行病学背景，即可临床诊断。

再者根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，保险人以投保人未履行如实告知义务为由解除合同的，须承担举证责任。若保险公司无法证明存在非感染病因，则应承担不利后果。

理由二：“四项指标不全或未同时出现”

保险公司时常会断章取义，声称“在某一天，化验单上未见破碎红细胞”，或者“血小板的最低值为110，没有达到紫癜的标准”。

反驳观点：

这种说法，将“诊断标准”与“理赔标准”给弄混了。医学诊断呢，是可以进行动态观察的；而在保险条款里的“确认”应当理解为在病程当中，曾经出现过，并且还经过了实验室的证实。只要在住院病历里面，有那么一次明确的记载，是符合这四项指标的，那就应该把它看作是满足条件了。

除此之外，根据《保险法》第三十条的“不利解释规则”，当条款存在多种理解时，应作出有利于被保险人的解释。将“确认”理解为“全程持续存在”显然加重了被保险人义务，不符合通常理解。

理由三：“非专科医生诊断，诊断主体不适格”

一些保险公司，挑剔病历签字医生的科室，声称“儿科医生，无权诊断HUS”。

反驳观点：

此系对医疗制度的误解。我国三级医院普遍实行多学科协作诊疗（MDT模式HUS的诊断本就是由血液科、肾内科、儿科共同完成。出院记录上有主治医师签名即可代表医疗机构的整体判断，无需苛求某一单一科室。

况且若保险公司确实非常注重诊断资质，那就应该在承保之际设置起前置的审核机制，而不是在理赔之时才去翻阅那些过往的账目。此种做法违背了诚实信用原则。

理由四：“透析非因肾衰引起”

极少数情况下，保险公司会辩称“透析是为了清除炎症介质，不是治疗肾衰”。

反驳观点：

这属于典型的强词夺理。CRRT在儿童HUS中的应用指征正是急性肾损伤合并容量负荷过重或电解质紊乱。只要医嘱写明“急性肾衰竭”“少尿”“高钾血症”等适应症，即足以证明透析目的。保险公司无权自行聘请医学专家推翻临床诊疗决策。

值得强调的是，在我审理过的多起保险纠纷案件之中，凡是保险公司未能提供有效的反证，仅仅凭借内部核保意见就予以拒赔的情况，法院一般都不会给予支持。裁判的逻辑十分清晰：保险人作为专业的机构，拥有着信息上的优势，本就应该承担更高程度的审查义务以及举证责任。

结语

溶血性尿毒综合征是一种凶险的儿童急症，死亡率高，幸存者中仍有相当比例遗留慢性肾病。家庭不仅面临沉重的经济负担，更承受巨大的心理煎熬。在此时刻，一份本应雪中送炭的保险，若变成冷冰冰的拒赔函，无疑是对信任的最大伤害。

我们常说“保险姓保”，但真正的“保”不该只是冷冰冰罗列条款，要更充分体现对生命的尊重和风险共担。目前重疾险对HUS的定义有一定科学依据，可它在年龄限制、病因限定、透析要求等方面的规定，客观上缩小了保障覆盖范围，使得部分实际患病的人被无奈排除在外

作为法律从业者，我始终认为，在解释合同之时，不能脱离社会常理；在防范风险的同时，也不能忽视人性的关怀。当我们讨论某一行为“是否合规”时必须深入思考：这一条款本身，是否合乎情理？它能否真正体现普通人对于“重大疾病”这一概念，所应具备的那种合情合理的理解与认知？

这几年已有部分地区法院在判决中，引入了“合理期待原则”，也就是投保人基于保险宣传材料，以及销售人员介绍所产生的合理信赖，即便未载入正式合同，也可作为解释依据。这恰恰是法治进步的体现。

对于广大消费者而言，面对拒赔，不必轻易言弃。保留好每一次就诊记录，化验单医嘱单；及时咨询，专业律师；必要时通过诉讼维权，往往能迎来转机。

而对我个人而言，无论是作为曾经的员额法官，还是现在的执业律师，我都坚持一个信念：法律不只是条文的堆砌，更是正义的尺度。在保险纠纷领域，它应当成为平衡insurer与insured利益的桥梁，而不是强者压制弱者的工具。