病例分享：纯磨玻璃密度结节+血管穿行并异常增粗=微浸润性腺癌！

前言：如何从影像上判断肺结节是微浸润性腺癌？我之前总结过的经验最主要有两条：一是磨玻璃密度整体稍偏高，但又没到实性程度；二是纯磨玻璃密度的结节加上血管进入穿行且血管有异常增粗。今天分享的就是其中第二种情况的典型样子，病理也证实是微浸润性腺癌。在目前大多数结友的眼中，微浸润性腺癌就是最佳的干预时机，一如多年前认为原位癌是最佳干预时机。虽然我认为只要具住密度是纯的就行，而不必管最后的病理到底是原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌（贴壁为主型），因为预后都好，风险都低！

病史信息：

主 诉：检查发现肺部阴影4年余。

现病史：患者4年余前于外院体检，行胸部CT平扫提示右肺上叶结节，直径为6㎜。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，定期随访。今来我院检查行肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1.【靶结节】右肺上叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2.左肺上叶微小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。3.纵隔多发稍大淋巴结、部分钙化。4.冠脉走行区致密影。5 右肺下叶小肺气囊。。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 既往高血压、冠心病病史3年，口服阿托伐他汀钙片20mg·QD,沙库巴曲缬沙坦钠片25mg·QD，富马酸比索洛尔2.5mg·QD。 既往慢性萎缩性胃炎病史1年余，具体不详。

影像展示与分析：

非薄层上见右肺尖磨玻璃结节，整体轮廓与边界较清，没有显著实性成分。

薄层上看密度不是太淡，轮廓与瘤肺边界是清楚的。

靶重建后发现密度稍不纯，有明显血管穿行，边缘部分区域显毛糙，灶内穿行血管壁欠光滑。

灶内有小空泡征，整体轮廓与瘤肺边界清楚，边缘毛糙不光滑，有点状偏高密度影。

穿行的血管壁明显有异常增粗与毛糙，磨玻璃虽纯但不太均质。

两支血管穿行其内，血管壁显得密度较高及毛糙的管壁。

密度感觉稍有不均，边缘欠平整，整体轮廓是清楚的。

临床考虑：

1、诊断问题：随访长达4年多，病灶密度是磨玻璃的，整体轮廓与瘤肺边界清，血管进入明显且有异常增粗。灶内密度虽纯却不太均质。这个病灶是非常典型的恶性范畴的。按既往经验，磨玻璃密度的病灶加上血管进入与异常增粗，考虑是加一级，原来纯磨考虑原位癌的话，这样就要考虑微浸润性腺癌可能性大。

2、手术问题：手术与否基于风险高低，而风险高低最关键是密度纯不纯。次之结合病灶位置以及手术切除时范围大小，对机体影响的大小。此灶如果再随访倒不是说就会转移或预后有多少影响，但位于能简单楔形切除的位置，若术后确实是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，既是解除心理压力，更是确诊与治疗的重要手段。

最后结果：

结友最后选择在杭州市第一人民医院胸外科找叶建明团队手术，予以单孔胸腔镜下微创切除，手术顺利，术后恢复好。

病灶剖面灰白，质稍硬。

病理确诊是微浸润性腺癌。

感悟：

肺结节的术前诊断最主要是基于影像特征的解读与判断，患者来门诊或网络咨询最主要是问到底是什么性质，是原位癌还是微浸润性腺癌，抑或已经是浸润性腺癌？虽然我经常说不要在意最后病理，而要看风险高低，看还能不能再随访。但仍难免总被追问考虑是什么性质，所以从影像中来，到临床中去，基本影像特征分析，给出大概率的病理判断是必由之路，也是结友容易接受与理解的回复。而淡化病理类型，从风险角度考虑干预时机虽更实在，却有时让患者难以理解。对于微浸润性腺癌的判断，“纯磨玻璃（从密度看像原位癌）”+“血管进入与异常增粗（非只是穿行，要有管壁影像上的变化）”=“微浸润性腺癌”。这在很多时候是符合的！若是只看密度符合微浸润性腺癌，而此时再加上血管进入穿行并异常增粗，则要考虑浸润性腺癌！不是100%，但八九不离十！