【患者安全】患者安全和临床医生福祉

Patient Safety and Clinician Well-Being

编译自：Jina L. Sinskey MD, Joyce M. Chang MD, Amy C. Lu MD, MPH. Anesthesiology Clinics, 2023-12-01 图片来自网络

【要点】

• 临床医生的福祉和患者安全密切相关，机构组织因素对两者都有影响。

• 临床医生的心理健康问题、消极的工作环境、糟糕的团队合作和沟通以及临床人员短缺威胁着患者安全和临床医生的福祉。

• 心理卫生保健的规范化、同伴支持、心理安全、公正文化、团队合作和沟通培训以及创造性的人员配置方法可以提高临床医生的福祉，并有利于患者安全文化形成。

【简介】

临床医生福祉已成为麻醉医生中普遍存在的问题，59%的执业麻醉师、51%的麻醉住院医师和39%的注册麻醉师护士（CRNAS）被报告称有很高的职业倦怠风险。临床医生职业倦怠对临床医生个人和卫生保健组织产生负面影响，从而对患者和临床医生的安全产生影响。据全球患者安全组织ECRI称，2022年患者安全最大的两个问题是临床人员短缺以及2019年新冠病毒病（COVID-19）对医护人员心理健康的影响。在这里，我们探讨了临床医生福祉和患者安全之间的关系，讨论了常见的风险，并提出了支持临床医生福祉和提高患者安全的策略。

在2019新冠病毒大流行之前，人们越来越意识到，临床医生的职业倦怠不是由于缺乏个人适应能力，而是由于医疗保健服务系统和医学文化正在侵蚀临床医生的目的感、意义感和利他主义。2019新冠病毒的大流行对一线临床医生提出了极端和过高的要求，给本就普遍存在的临床医生职业倦怠进一步增加了道德伤害。自大流行开始以来，所有医疗保健专业人员的情绪疲惫都有所增加。随着疫情的持续，美国医生所报告的倦怠率明显上升，对工作与生活融合的满意度下降；与此同时，麻醉医生所报告的倦怠率在2021年为61.7%，而对工作与生活融合的满意度为23.8%。新冠肺炎大流行也影响了患者安全；自疫情开始以来，多项患者安全指标急剧下降。

【临床医生福祉与患者安全的关系】

临床医生的福祉和患者安全有着错综复杂的联系。医疗保健中的医疗照护、健康和成本的三重目标被提出作为改善医疗保健系统的框架，后来扩展为包括临床医生福祉和医疗公平在内的五重目标。作为五重目标的一部分，医疗保健团队的福祉已作为高质量患者医疗照护的先决条件而被提出。多项研究探讨了临床医生职业倦怠对患者安全的影响。一项荟萃分析表明，较高的临床医生职业倦怠与较差的医疗照护质量和患者安全水平的下降有关。两项系统综述发现，虽然临床医生的高度职业倦怠与医疗差错等较差的患者安全结果相关，但由于研究的异质性和缺乏前瞻性研究，其因果关系无法被确定。

临床医生的福祉和患者安全之间的关系是双向的，患者的不良事件可能对临床医生的福祉不利。84%的麻醉师报告说他们经历了围手术期的困境，而超过70%的麻醉师经历了内疚、焦虑和内心中事件的重演。88%的人需要一些时间从事件中情绪恢复，而且近20%的人承认他们从未完全恢复。“第二受害者”一词描述的是这些医疗保健专业人员，他们卷入了意料之外的患者安全不良事件，并“因同样的事件而受伤”。第二受害者现象表现为感到羞耻、内疚、焦虑、自我怀疑、职业无能、疲劳以及失眠。第二受害者在事件后要么坚持下来并在未来做得更好，要么在不良事件发生后退出医疗保健工作，并对他们的同事和病人产生长久影响。

职业倦怠与患者安全问题之间为双向关系。然而，这个框架可能不能完全描述临床医生福祉和患者安全之间的复杂关系。我们认为，这种关系本质上不是因果关系，而是组织因素(即工作环境和文化的要素)影响临床医生福祉和患者安全（图1）。这与描述了工作条件如何影响员工的幸福感和工作绩效的工作需求-资源（JD-R）模型是一致的（图2）。JD-R模型最初在组织心理学中发展起来，并作为解决麻醉师职业倦怠的框架被提出。它已作为改善包括重症监护病房和疗养院在内的医疗保健环境中的患者安全的一种方法而被研究。在JD-R模型中，工作要求可以被视为倦怠的驱动因素：包括高工作量、与他人的冲突和职场欺凌。相反，工作资源被视为敬业度的驱动因素：包括社会支持、自主权和获得成长机会。JD-R模型进一步假设敬业度对工作表现有积极影响，而倦怠对工作表现有消极影响。在这种情况下，工作要求可以被视为对临床医生福祉和患者安全的不利因素，而工作资源可以被视为提高临床医生福祉和患者安全的可能因素。

图1 临床医生幸福感与患者安全之间的关系

图2 工作倦怠、敬业度和工作满意度的扩展工作需求-资源模型

【对临床医生福祉和患者安全的威胁因素】

麻醉医生面临着对临床医生福祉和患者安全的若干威胁，包括心理健康问题、消极的工作环境、糟糕的团队合作和沟通以及人员短缺。这些不利因素在新冠病毒大流行期间加剧了。（表1）

表1 对临床医生福祉和患者安全的威胁与机遇

威胁

机会和策略

临床医生心理健康

• 心理卫生保健的普遍化

• 确保心理卫生保健

• 在医疗许可、鉴定和认证中去除惩罚性措辞

• 鼓励有关心理健康和药物使用中的脆弱性和公开交流

• 促进求医作为力量的标志

• 同伴支持

• 在不良事件和重大事件后进行正式的同伴支持计划

• 一对一同伴支持计划

消极工作环境

• 心理安全

• 搭建舞台

• 邀请参与

• 有效反馈

• 公正文化

• 参与领导承诺

• 设定预期

• 要求问责制

• 实施培训

• 评估员工看法

糟糕团队合作沟通

• 团队合作和沟通培训

• 危机资源管理

• 提高医疗质量和患者安全团队策略和工具包(TeamSTEPPS)

人员短缺

• 增加麻醉医生的自主时间

• 提高效率：缩短手术间的周转时间、手术持续时间，减少

  手术延迟和取消

• 优化麻醉医师工作时间(例如，反映需求的动态变化的灵

  活人员配置)

• 改进手术的分配（例如，数台手术同时进行）

• 积极管理日常工作量

• 每日工作量分析

• 改变夜班人员配置

• 确保额外资源

临床医生心理健康问题

卫生保健专业人员抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(PTSD)的患病率很高。自杀和药物滥用已被确定为麻醉师的重大职业危害；与其他专业的医生相比，麻醉师自杀的死亡相对风险(RR)为1.45，药物相关死亡的相对风险(RR)为2.79。轻易地能接触到潜在致死性药物、在担心患者伤害、组织负担重和自由度小地情况下，有着高倦怠率、巨大工作量、再加上同事间冲突，被认为是导致麻醉师自杀风险较高的因素。

尽管心理健康问题的发生率很高，但由于多种原因，医疗专业人员不愿寻求治疗。寻求精神卫生问题帮助常被认为是污名，而这是护士、医生和应届毕业医学生在寻求相关帮助时所面临的一个重大障碍。其他障碍包括获得对治疗的担忧(花费的时间、费用、有效性)和对职业影响，近40%的医生表示，对自己医生执照的担忧是寻求精神卫生保健的障碍。

越来越多的人意识到临床医生的心理健康对患者安全至关重要。除了ECRI的报告将临床医生的心理健康确定为首要的患者安全问题，麻醉患者安全基金会也将临床医生的安全列为其围手术期患者安全的十大优先事项之一。

消极的工作环境

消极的工作环境危及临床医生的福祉和患者安全。职业倦怠在卫生保健专业人员中已经普遍存在，它是一种不同于心理健康诊断(如抑郁症)的职业现象。组织心理学家Christina Maslach和Michael Leiter提出了工作生活的六个方面:工作量、控制、奖励、社区、公平和价值观，消极的工作环境通过促成个人和工作之间的不匹配而导致倦怠。消极的工作环境可能包括超负荷的工作、缺乏控制和社会性的有害环境。

破坏性行为造成消极的工作环境，并与医疗照护质量下降、医疗差错风险增加、患者安全和满意度下降有关。护士工作环境与患者预后之间的关系已被广泛研究；一项系统综述报告称，工作环境不佳，如工作量增加、团队内各个成员间的联系不佳，与患者死亡率增加有关。

缺乏团队合作和沟通能力

糟糕的团队合作和沟通会对患者安全和临床医生福祉产生负面影响。最近的一项研究调查了职业倦怠的主要加重因素和缓解因素，结果表明，糟糕的团队合作与较高的临床医生职业倦怠率、较低的工作满意度和较高的离职意向有关。糟糕的团队合作和沟通会严重影响团队所有成员的工作压力，破坏合作文化和安全文化。霸凌、无礼和不尊重等破坏性行为对人际关系不利，并对团队合作、安全、工作-生活环境的破坏，以及倦怠感的增加有关。

团队合作和沟通显著影响医疗质量和患者安全。高可靠性组织是指在复杂环境中长时间运行但是没有严重事故或差错的组织，而团队合作是高可靠性组织的关键组成部分。相反，沟通的失败对患者安全可能是灾难性的。联合委员会已经确定，不充分的沟通是前哨事件的主要原因，包括意外异物潴留和手术错误(错误的部位、手术过程、患者或植入物)。

人员短缺

麻醉人员短缺已成为一个紧迫的问题。根据美国医学院协会(Association of American Medical Colleges)的预测数据，到2034年，初级保健医生缺口为17,800至48,000人，专科医生缺口为10,300至35,600人（包括麻醉医生）。具体到麻醉学领域，2013年兰德公司受美国麻醉医师协会（ASA）委托进行的一项研究预测，到2025年，麻醉师的缺口约为3000人。这一数字没有考虑到2019新冠病毒大流行的影响。尽管麻醉专业人员的供应自2014年以来有所增加，但仍供不应求；截至2022年11月，全国有超过11,000个麻醉医师职位空缺。这一高需求是由于越来越多的手术以及越来越多的非手术室麻醉地点、门诊手术中心和以前在护士镇静下进行的病例(如结肠镜检查)而驱动的。

即使在2019冠状病毒病大流行之前，由于大部分医生接近传统退休年龄，加之目前活跃于临床的医生中约有40%在未来十年内达到65岁或以上，麻醉师短缺是已被预料到的。2019新冠病毒加剧了人们对医生职业倦怠的担忧，职业倦怠使得医生更有可能加速退休，而不是推迟退休，从而进一步导致人员短缺。最近一项针对注册麻醉师护士的调查显示，15.5%的受访者打算在两年内辞去目前的工作，6.3%的受访者计划在两年内退休。得注意的是，39%有职业倦怠的注册麻醉师护士计划离开目前的工作地点。

人员短缺会迫使麻醉专业人员“事半功倍”，从而增加认知任务负荷。认知任务负荷早已与职业倦怠相关联；其中医生认知任务负荷每减少10%，经历职业倦怠的几率就会降低33%。值得注意的是，在这项研究中，麻醉师的任务负荷是所有专业中最高的。此外，根本原因分析表明，外来的认知负荷占个人医疗错误的87.1%。最近发表在JAMA surgery杂志上的一项关于麻醉医师人员比例的研究表明，与监管1-2个同时手术的麻醉护理团队相比，监管3-4个同时手术的麻醉护理团队的手术发病率和死亡率相对增加14%，这进一步证明了劳动力短缺威胁到患者安全。

2019新冠病毒大流行的影响

2019新冠病毒大流行加剧了临床医生现有的心理健康问题，如抑郁、焦虑和药物使用障碍，并在卫生保健专业人员中造成了广泛的道德伤害。临床医生的道德伤害被描述为“知道病人需要什么护理，但由于超过我们控制能力的限制因素而无法提供相应护理的挑战。” 在2019新冠病毒大流行期间，多种因素导致卫生保健专业人员受到道德伤害，包括感到在应对危机方面装备不足和支持不足(例如，感觉被政府背叛、系统性问题、与领导层的工作关系紧张)，以及感觉无法履行对患者的诊疗义务(例如，患者直接受到伤害或因不良行为而面临风险，包括提供不合格的医疗照护)。

除了加剧临床医生的职业倦怠外，2019新冠病毒大流行还对患者安全和预后产生了负面影响。患者安全事件包括广泛的不良临床事件和医院获得性疾病和感染。在大流行期间，因拖延和推迟医疗照护、卫生服务供应短缺、对非新冠病毒病症的遗漏或延迟诊断以及与人为因素有关的错误，在全国范围内能观察到的对患者的伤害越来越大。从呼吸机相关事件到中央静脉相关血流感染的患者安全指标表明，大流行期间医疗保健安全性总体下降。

【提高临床医生福祉和患者安全的机会】

支持临床医生福祉的策略与改善患者安全和减少对患者的伤害相关。这些战略包括普遍化临床医生的心理保健、提供同伴支持、纳入心理安全原则、建立公正文化框架以及实施团队合作和沟通培训。

心理卫生保健普遍化

目前，国家正在努力使卫生保健专业人员的心理保健普遍化。美国卫生局局长关于建设一支繁荣的卫生队伍的咨询报告于2022年发布，其中包括一些促进寻求帮助的策略。这些策略通过减少耻辱感、增加获得治疗的机会和消除医疗许可、认证和资格认证中的惩罚性语言来解决心理卫生保健的障碍。国家医学委员会联合会于2018年发布了关于医生健康的建议，并具体解决了医疗许可问题。2021年，美国麻醉医师协会发布了一份关于创造幸福文化的声明，其中包括支持麻醉专业人员心理健康的具体建议。改善卫生保健专业人员的心理保健问题，需要在组织和国家一级采取协调一致的努力行动。

同伴支持

麻醉师在动态的、高敏锐度的环境中工作；在这些环境中，不良事件或其他重大事件总是会发生。当这些事件发生时，临床医生可能面临第二受害者综合症的风险，经历情绪困扰和类似创伤后应激障碍的症状。重大事件后的支持临床医生健康的策略可以适用于一般的健康实践，包括向家人和同事寻求咨询，减轻临床照护的责任，以及围手术期同伴支持和员工援助计划。近年来，正式的同伴支持项目有所增加，其目的是帮助临床医生克服严重不良事件后的恐惧、犹豫和痛苦。这些项目通常在事件发生后迅速部署同伴支持者，他们接受过提供“情绪急救”的培训。保持隐私和严格保密对这些项目的成功至关重要，因为强调从经验中建立适应性和学习机会。在2019新冠病毒大流行期间，在特定重大事件之外提供了同伴支持项目，例如轮换心理急救福祉支持和正在进行的一对一“战斗伙伴”同伴支持项目。

心理安全

20世纪60年代末，麻省理工学院的组织行为学教授Edgar Schein和Warren Bennis最初将心理安全感描述为一种信念，即一个人不会因为说出自己的想法、问题、担忧或错误而受到惩罚或羞辱。Amy Edmondson进一步发展了这一概念，她研究了共同心理安全感作为学习该概念的一个关键因素的重要性。谷歌有一项著名的团队绩效研究，代号为亚里士多德项目，该研究表明，表现最好的团队心理安全感最强。为团队成员创造一个安全的空间来提问和提出关注，从而促进创新、适应和高绩效的学习行为。近年来，这个概念已经扩展为一个用一种循序渐进的方法让团队和组织建立心理安全的工具包。这些工具包括通过构建工作和目的来设置过程阶段，通过赞赏的询问邀请参与，创建输入的结构和过程，以及有效的回应。有效的回应包括表达感激，对失败去污名化，建立明确的期望和责任，这是有效领导和团队动力的核心原则。围手术期心理安全的例子包括，在未遂事件即将发生时大声说出来，例如手术部位错误或用药不当。在医疗保健领域，使用这种方法改善心理安全可以改善质量和安全结果，并创造一种持续学习的导向，从而实现创新和更好的绩效。

公正文化

公正文化是一种组织和个人共同承担责任的体系，注重系统层面的思想和进步；将人为错误视为学习的机会，而不是责备个人。拥有公正文化可以完成两件事。它提供了一个：（1）促进医生福祉以及（2）改善患者安全的工作环境。不仅仅是提高医生福祉就能改善患者安全，公正文化的原则和实践会同时带来两者。一项关于美国麻醉师职业倦怠率和风险因素的研究发现，工作中缺乏支持和没有人共同讨论工作的重点是职业倦怠的重要独立风险因素。在工作中感到不受支持与职业倦怠综合症的比值比为10.0。虽然医疗差错造成的病人伤害和死亡的确切数字仍有争议，但很明显，事故少报是改善患者安全的一个常见障碍。对负面后果的恐惧是全世界事件少报的最普遍的原因之一。公正文化的一个标志是认识到不良事件是提升护理质量的机会，而不是将责任归咎于个人。建立一种公正的文化既可以为提供者提供心理安全，也可以创建一个体系；在这个体系中，不良事件和医疗错误可以引导并改善患者安全。

在组织层面上实施公正文化的策略始于(1)领导参与，(2)设定期望，(3)要求问责制，(4)实施培训，(5)评估员工的看法。组织领导者必须积极参与并高度可见，体现他们相信并重视公正文化体系。随着文化的转变，他们还必须平易近人，并愿意接受问题。通过在计划起步过程中安排时间讨论公正文化的意义和重要性，可以实现员工对公正文化的期望。这些知识可以通过实施关于公正文化概念及其对患者安全的重要性的定期培训来维持。花费时间在这之上能使所有员工都能获得更大的收获，并强调了组织对公正文化的重视。一旦建立了公正文化，问责制对于维持变革是重要的。实现这一目标的方法是将其纳入个人的年度评估，或者建立一个系统，通过奖励及时反应事件或未遂事件来鼓励事件上报。最后，在实施促进公正文化的做法前后评估工作人员的看法，能够评估这些做法是否有效以及文化转变是否持续。公正文化评估工具（JCAT）是评估工作人员看法的一个例子。前面提到的同伴支持项目，通过鼓励公开对话和相互信任，同时保证不会对临床医生产生惩罚性后果，从而纳入了公正文化的原则。

团队合作和沟通培训

有效的团队合作和沟通是围手术期环境的核心原则，在这些方面的培训可以提高临床医生福祉和患者安全。调查事故报告的研究表明，随着安全事件的减少，倦怠和情绪衰竭也会减少。围手术期环境将团队合作作为安全转型文化的一部分，与使用标准化和有效的调查工具(如SCORE)来提高临床医生福祉以及改善临床预后(如降低死亡率)相关。新冠肺炎疫情也导致了团队合作行为的差异。

在麻醉学和围手术期医学中更广泛使用的团队合作模式包括危机资源管理（CRM）和提高医疗质量和患者安全的团队策略和工具包（TeamSTEPPS）。CRM和TeamSTEPPS结合了强有力的领导、情况监测、相互支持和沟通技术等原则。这些技能中的许多都是成功围手术期环境中不可或缺的一部分，可以鼓励安全文化。近年来，团队合作培训项目在不断发展。

更好的沟通技巧可以改善临床医生福祉，改善患者安全。数项研究发现，参加过沟通培训项目的医生有更强的同理心、更少的倦怠感和更强的专注力。参加这些项目的人提高了对工作场所的满意度，有了更高的个人成就感和更强的团队凝聚力。改善沟通也被证明可以减少倦怠，提高幸福感和对工作场所满意度，并改善患者安全和预后。

创造性的人员配置方法

人员短缺将影响到临床医生福祉和患者安全。人员短缺造成无法承受的工作量可能导致不良事件和医疗差错增加，并在卫生保健专业人员认为无法提供符合自己标准的适当护理时，对他们造成道德伤害。不幸的是，没有快速且简单的解决人手短缺的办法。因此，需要同时努力解决人员短缺等根本原因，并纠正对医生福祉和患者安全的下游后果。组织必须开放思维，跳出框框，考虑新的战略及目标。

一种策略是重新考虑固定资源的使用，即麻醉专业人员的数量。潜在的解决方案可能包括:(1) 缩短手术间的周转时间，提高效率， (2) 缩短手术持续时间，(3) 减少手术延迟和取消，(4)通过延长手术室开放时间来增加麻醉小时数，(5)通过分配更多的麻醉小组来增加手术的并发性，每个主诊麻醉师在给定时间监督。前三个选项在实施上更具挑战性，并且需要组织的奉献精神和资源承诺来完成。后两种选择更容易实施，但也有其局限性，患者安全问题是潜在的主要限制。此外，在增加工作量/工作时间时，还必须考虑对麻醉职业倦怠的影响。华盛顿大学(University of Washington)的一项研究表明，虽然工作时间的增加与严重事故(没有伤害但发生了事故)的增加有关，但患者伤害率仍然很低。最近JAMA外科研究的发现表明，增加主诊麻醉师的人员配备比例与患者发病率和死亡率增加有关。在确定临床相关内容时，应考虑到这些数据。

从如何处理麻醉专业人员的固定资源的相反角度来看，另一个学术中心描述了一种深思熟虑的方法来减少手术室的空闲，以解决人员短缺问题。他们的分阶段方法优先考虑紧急病例，如肿瘤、移植和急诊病例，而减少择期手术。虽然这一策略有助于减少因过度工作量而导致的倦怠，但组织需要谨慎对待手术延误和在限制手术室空闲时可能增加的问题。另一个策略是观察生产压力，并制定一种积极主动的方法来安全管理每天的工作量。在目前人员短缺的情况下，几乎没有多余的精力来处理日常变化，例如请病假的电话、额外的紧急情况等等。积极主动的方法可以包括分析每日工作量，根据需要改变夜班人员，并确定必要时部署的额外资源。在支持文化中，需要有一种文化，如果过度的工作量构成了患者安全风险，就“停止工作”。虽然这些都是组织可以纳入的良好工作流程，但最终对工作时间和工作量进行政策层面的监管可以确保我们的医疗提供者和患者的安全。

【总结】

卫生保健专业人员的福祉是患者安全和卫生保健质量的一个组成部分。越来越多的数据支持临床医生福祉与患者满意度、改善的临床预后、减轻患者伤害以及工作人员专业性和留任之间的联系。2019新冠病毒大流行有着新疾病的不确定性，临床需求和实践建议迅速变化，以及有限的资源和防护用品，从而呈现出一场“完美风暴”。麻醉师在提供维持生命护理方面发挥了重要作用，并将创新带到第一线。道德伤害使大流行开始之前的劳动力压力因素复杂化。

麻醉师长期以来一直是患者安全运动的领导者。当我们开始了解文化和组织因素如何以高度矩阵的方式相互作用以影响医疗照护的提供时，麻醉师可以发挥重要作用，使组织战略与患者和卫生保健专业人员产生共鸣的理想保持一致。在卫生保健质量方面，领导人越来越意识到需要从消除问题的框架(安全重点)转向系统和文化促进积极结果的框架(质量重点)。实施支持保健专业人员福祉的变革，将需要采用用于提高保健质量的经过深思熟虑的持续过程改进战略；主要驱动因素和下游效应是密不可分的。在围手术期和围手术期环境中，麻醉主管医师可以利用我们日常工作的各个方面来巩固支持健康安全文化的流程。可持续的福祉将通过组织变革来实现，这种变革包括“医生作为人类的心态，而不是医生作为英雄的心态”。例如，支持清晰、尊重、及时和协作性沟通的团队培训将促进关系协调和更好的临床预后。有效的提高效率的人类工程学方法将支持工人的生产力，而不会增加“生产压力”的压力。根据个人和组织的具体需求量身定制的创造性工作和轮班模式将需要麻醉科领导者的支持。最终，“幸福”是履行我们的职业和道德责任的关键，也是我们许多人进入医学领域的意义和目的的关键。

【要点】

• 组织因素影响患者安全和临床医生的福祉

• 对患者安全和临床医生的福祉存在共同的威胁

• 提高患者安全和临床医生福祉的策略侧重于改善工作环境和文化

【原文】anesthesiology.theclinics.com