医保诈骗类案件中，如何为医疗机构及其工作人员争取无罪或罪轻

作者：张春律师 广东知恒(广州)律所股权高级合伙人、刑事副主任、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护；

陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

备注：本文原创，未经许可不能转载

导语

在《一文讲清医保诈骗领域法律法规大全》文章中，张春律师与各位分享了与医保诈骗案件的定罪量刑、此罪与彼罪相关的法律法规。根据法律法规可知，医保诈骗类案件的犯罪主体往往涉及定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）、定点医药机构国家工作人员、行为人（即医保参保人）、医疗保障行政部门及经办机构工作人员等。因此，在医保诈骗类案件的刑事辩护工作中，需要针对不同犯罪主体的犯罪构成来开展辩护。本文张春律师即结合亲办的医保诈骗案件与各位分享：医保诈骗案件中，如何为医疗机构及其工作人员做无罪或罪轻辩护。

正文

目前的医保诈骗类案件牵涉有大量定点医疗机构，往往以虚构项目、分解住院、重复收费作为主要的行为模式，背后行为主体往往涉及医院院长、法定代表人、医生、护士等。对此类案件作刑事辩护的基本原则是争取以行政处置代替刑事处罚，再结合无罪与罪轻的辩护策略，具体如下：

一、优先争取以行政处置代替刑事处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”

对比上述条款与最高人民法院、最高人民检察院及公安部联合颁布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条对医保诈骗行为的界定可以发现，两条款规制的基本情形是一致的，不同点在于上述条款指向的是医疗保障行政部门对定点医药机构的行政处置，而《指导意见》第五条指向的是刑事司法部门对定点医药机构的刑事诈骗认定。

由此可以得出在医保诈骗类案件中的第一个刑事辩护策略：优先争取以行政处置代替刑事处罚，以接受行政处置说明原有的医疗基金管理秩序已恢复、无需动用刑事处罚手段。而且，在使用这一辩护策略时，往往需要结合现有的司法制度体系对民营经济、企业家的维持、保护倾向作为辅助说明（例如《中共中央国务院关于促进民营经济发展壮大的意见》《最高人民检察院关于全面履行检察职能推动民营经济发展壮大的意见》等相关法律法规）。本辩护策略的关键点就在于以定点医疗机构与医疗保障行政部门签署的行政协议为核心，同时关注医院系经营企业、实际控制人系企业家的本质，为当事人争取行政处置、豁免刑事处罚。

但需要说明的是，接受行政处置并不意味着必然可以豁免刑事处罚，尤其是在目前医保诈骗案件日益频发的情况下。一味以本策略展开刑事辩护无法必然得到一个良好的处理结果，因此需要结合下述处理策略。

二、重点关注诈骗数额，剔除个人自费数额

在定点医院涉及到医保诈骗类的案件中，司法机关认定的诈骗数额是辩护工作中需要关注的重中之重，不同的数额直接对应相去甚远的刑事量刑。而司法机关在认定案件涉及的诈骗数额时，往往会聘请专业第三方鉴定机构对涉案药物的售价进行鉴定，以鉴定结论作为认定诈骗数额的直接依据。

因此，开展刑事辩护时应当重点剔除药品中的个人自费部分以及纯个人自费药品。医保诈骗类犯罪行为侵犯的客体是国家对医疗保障基金的保护秩序，而涉案药品中的个人自费部分以及纯个人自费的药品并不涉及对国家医疗保障基金的划扣，自然不会涉及对医保诈骗犯罪所欲保护的医疗保障基金客体的侵犯。而若能够在借助对医保政策的熟悉与运用来打掉诈骗数额中的个人部分，将能够极大缩减诈骗数额，争取较轻的量刑。

三、结合患者病历区分真实就诊与虚假就诊

在定点医药机构涉及医保诈骗类案件中，往往涉及到虚假就医、虚开医疗服务费、分解住院、挂床收费等，司法机关一般通过让医生、病人交叉辨认、取证等方式来明确涉及到虚开的具体人次与数额。

因此，在开展刑事辩护工作中要求辩护人能够借助病人病历、病人与医生、护士的相关证言、医院相关耗材的实际使用情况来区分真实就诊与虚假就诊。在司法机关的办案视野中，一旦认定医院存在医保诈骗行为，往往采取一箩筐式的认定方式将大量就医记录都认定为虚假就医。在辩护人的辩护工作中，不能跟随司法机关的认定逻辑，而应当通过相关的病历书证、证人证言及医院耗材的实际使用情况来明确真实的就诊数据；若在案卷宗中并不包含上述数据，辩护人则应当运用调查取证权或申请侦查机关、检察院或法院对相关证据做调查取证，跳出司法机关的定罪逻辑与框架来开展辩护工作。

四、其他常规的刑事辩护要点：主观故意、初犯偶犯从犯、违法性认识、退赃退赔等

除了上述辩护要点外，医保诈骗案件的辩护中同样需要关注主观故意、初犯偶犯从犯、违法性认识、退赃退赔等常规辩护要点。

主观故意的辩护要点往往可以适用在如下场景：系医院的法定代理人或负责人，但并未参与医院的实际经营与管理，并不知晓实际的医保结算流程与细节；或系医院的医生或护士，主要根据院长或其他管理人员的指示开展工作，无实际决策权限。但同样需要注意的是在司法认定中往往会基于行为人在医院所处的地位作主观故意的推定，而上述要点就只能作为行为人主观恶性较低的论证要点，辅助于罪轻辩护。

初犯偶犯从犯、违法性认识、退赃退赔等情节往往也是辅助于罪轻辩护的要点，主要说明行为人主观恶性、社会危害性较低。

综上所述

为医疗机构及其工作人员做无罪或罪轻辩护既需要考量医保诈骗类案件的特殊要点，也需要回归到传统的刑事辩护策略中。此类案件格外要求辩护律师通过拆解医疗数据、财务数据来发现案件辩点的能力，上述总结也仅是基于张律师目前办理的相关案件的总结，与各位共勉。