遭受违反伦理，如何康复？

作者：Arlene (Lu) Steinberg, Judith L. Alpert, Christine A. Courtois

译者：许标

第五部分 应对心理治疗中的性边界侵犯

18 治疗那些被治疗师性虐待的来访

治疗提供了一个有影响力的空间，用于探索情绪、想法、身份和经历。在此背景下，一段信任和安全的关系可以随着时间建立和加深。事实上，治疗师与来访者之间的联结，一直被视为良好心理治疗效果最可靠的预测因素之一（Norcross & Lambert, 2011, 2018）。然而，当治疗从亲密的、共情的联结，转向性沟通和性接触时，那些创造治疗过程安全容器的基本伦理原则就被打破了（American Psychological Association, 2017; Pope, 1988, 1990, 1994, 2001; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, 等, 1990; Summers, 2017）。治疗师性虐待（TSA）会引发诸多伤害，这些在文献中有充分记载（Gabbard, 2017; Pope, 1994, 2001; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, et al., 1990; 并参见本书各章节），并且通常导致来访者不再返回治疗——无论他/她们是否认识到这种伤害或是否需要治疗。当来访者确实选择冒这个风险时，应对的治疗师必须准备好经历一定程度的痛苦、矛盾心理和困难的关系动力——在治疗情境之外，治疗师通常不会遇到这些。

治疗中的性行为或性接触造成了严重关系破裂，使得关系的治愈方面受到损害和玷污，导致任何治疗师现在都是固有可疑的局面，并且在后续的治疗关系中极难（重新）建立信任。此外，许多被治疗师性虐待的人，并没有将他/她们持续且常常加深的痛苦归因于治疗师的不当行为（这些行为可能未被识别为虐待；可能继续被认为是爱或治疗的一部分；可能以持续或常态化地方式维持；可能成为一种持续的痴迷）；他/她们可能会带着自责、羞耻、对前任治疗师的联结或保护、深刻的悲伤以及对恢复关系的渴望（如果关系已经结束）的叙述，接触新的治疗师（Luepker, 1990a, 1990b; Pope, 2001）。正是由于这些原因，我们赞同长期以来，将治疗中的性边界侵犯概念化为虐待的观点：鉴于固有的权力不平衡以及移情关系通常具有的亲子性质，其动力类似于乱伦。我们首先简要描述集体羞耻感，如何可能扭曲对治疗师性虐待发生频率的预期。然后，我们侧重于后续治疗的一般指南，包括处理移情和反移情反应，以及治疗师持续、一致地进行咨询的关键作用。最后，我们讨论这些信息如何引起我们的注意，并探讨来访者可能决定采取的结果和行动。

被推入阴影：禁忌对话与集体羞耻感

治疗二元关系中任何一方的性感觉都很常见，然而，即使承认这一事实也可能足以引起羞耻感，及来访者与治疗师双方的隐藏倾向（Pope et al., 1993）。当这些经历变成公开的性评论、性挑逗或性行为时，羞耻的笼罩会成倍增加，然后羞耻成为后续治疗中需要处理的主要困难情绪之一（Slochower, 2017）。此外，对于有乱伦受害史（及其他形式的儿童性虐待）的个体来说，这些反应可能会加剧——根据观察研究和与该人群工作者的轶事信息（Kluft, 1990）以及与乱伦虐待相关的动力，乱伦受害史也似乎构成了再次受害的独特风险。

在讨论时，关于治疗二元关系中有关性的文献，通常使用诸如“性边界侵犯”或“治疗师不当行为”等术语。虽然这些术语在一定程度上说明了发生的事情，但它们未能准确描述这种虐待的严重性。这些术语也倾向于最小化这种特定背叛创伤（Freyd, 1997）造成的伤害程度，其影响类似于强奸和乱伦（Luepker, 1990b; Pope, 1990; 并参见第13章）。性虐待和性剥削来访者的治疗师“抹杀了界定为 [治疗] 的特殊空间”（Summers, 2017），以自私自利和有害的方式使用治疗，并犯下远超单个受害者的、严重背叛信任的行为（Demos, 2017）。在一些州，治疗师性虐待是一种刑事性侵犯，可能导致监禁和强制登记为性犯罪者。

治疗师性侵犯和虐待：并非过去的问题

关于治疗师性侵犯和虐待的“第一浪潮”信息，出现在1980年代和1990年代，当时发表了关于该主题的研究、文章、章节和书籍，并且在公共领域进行了讨论。考虑到最近与此主题相关的出版物匮乏，人们可能会希望治疗师性虐待已经停止，因此受害者不太可能后来寻求治疗。缺乏研究和公布的纪律数据，对充分理解当前问题的范围造成了进一步的困难。例如，州和省心理学委员会协会（2017）的数据库显示，心理学家持续被举报涉性侵犯。然而，过去4年中的82起案件，仅包括那些受到州委员会纪律处分的人。不幸的是，作者不知道有任何其他组织提供其他心理健康专业人士纪律处分的概述，也没有数据库记录未向纪律委员会报告、庭外和解或从未披露的案件。然而，一个基于互联网的组织——治疗师剥削联系热线——报告称，在其存在期间，收到的此类虐待和侵犯报告有所增加，并且自运动兴起以来报告有所增加（Wohlberg, 2019）。

与其他形式的性虐待或性侵犯一样，特别是由认识或信任的施害者实施的，报告率很低。这是由于几个因素造成的，包括：来访者担心不被相信或被污名化；对施虐治疗师矛盾的依恋和保护，以及其他因素；带有保密协议的和解。后者近年来受到越来越多的关注，因为它们一直是使受害者沉默和掩盖各种性虐待行为的主要手段。在决定寻求后续治疗的来访者中，只有12%决定向当局正式报告或向执照委员会或伦理办公室提出正式投诉（Pope & Vetter, 1991）。目前尚不清楚这种情况是否仍然如此。无论如何，现有数字很可能极大低估了经历过某种形式治疗师性虐待或性剥削的来访者总数（特别是因为Pope & Vetter1991年的样本仅包括关于向心理学家寻求后续治疗的来访者的信息）。

前任心理治疗虐待后的治疗

任何创伤后的治疗都是一个复杂、多层面的过程，特别是当事件本质上是人际的，并涉及一个有权力、心爱之人的根本背叛（Freyd, 1997），而受害者与此人有某种长期关系时。当伤害是由本应治愈和保护而非剥削的治疗师造成时，这个过程变得更加棘手。当发生性接触时，心理治疗的整体关系组成部分以及整个领域都被玷污了（Demos, 2017; Pope, 2001; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。当治疗师被重新定义为“强奸犯”时，以任何理由重新进入治疗，更不用说讨论与前任治疗师——他/她可能仍然（矛盾地）被爱着和被哀悼着——发生的事情，似乎是不可能的。对于那些选择处理这些侵犯带来的悲伤、痛苦、矛盾、羞耻和对其生活造成的后果的来访者来说，至关重要的后续治疗师不能假设这些经历如何影响了来访者的生活，也不能假设事先知道这种关系及其意义（Luepker, 1990a）。这些来访者，像乱伦幸存者一样，可能爱着并渴望治疗师-施害者，因此可能看不到治疗师性虐待的有害影响（Luepker, 1990a），Freyd 及其同事将其描述为“背叛盲视”，这是对背叛创伤的常见反应（Freyd, 1997）。鉴于治疗治疗师性虐待受害者时，经常出现的移情和反移情反应，以及来访者对这些经历的各种反应，有必要让来访者按照自己的节奏展开故事——在此期间，一般的治疗重点是保持安全、调节情绪，并在适当的时候提供心理教育（Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。因为与乱伦和其他形式的性虐待一样，施虐治疗师可能要求来访者保密，并将过错和忠诚的责任，放在自己背叛了的来访者身上，因此故事可能会慢慢展开，而后续治疗师必须有耐心。

治疗被治疗师性虐待来访的治疗师，必须保持记住并接受这样一个现实，即大多数典型的治疗干预措施已变得可疑（Pope, 1994）。例如，例行收集信息可能感觉像是治疗师窥阴癖的付诸行动；共情可能被感知和接受为诱惑。矛盾的是，对于仍处于自责和理想化前任治疗师阶段的来访者来说，新治疗师认定此行为为性边界侵犯，可能与来访者认为的问题所在相悖，即不是前任治疗师的剥削行为——这种认定本身，可能感觉像是背叛了来访者所珍视的一切。如果来访者对施虐者的理想化之爱得不到承认和尊重，或者受到过早或直接的挑战，他/她们可能会离开后续治疗师的治疗。与此类侵犯的幸存者进行治疗的初始阶段，通常具有某种“爱丽丝梦游仙境”的特质。因此，治疗幸存者的临床工作者必须基于关于此类治疗的动力和挑战的现有知识库，学习稳定自己的有效策略，仔细思考，并定期与来访者核对，以减少再次发生创伤重演的可能性（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。

进入治疗过程的迷宫

来访者在进入治疗时，立即报告前任治疗师的性剥削行为是罕见的。无论是由于羞耻而想隐藏信息、保护前任治疗师，还是没有将行为概念化为问题。更常见的是，在与新治疗师相处一段时间后，这些信息以“哦，对了”的形式呈现，而不是在治疗早期作为呈现的问题讨论（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。一旦治疗师性虐待成为治疗的一部分，作者（以及他们咨询过或提供过咨询的其他同行）发现，创伤幸存者本已曲折且常常令人生畏的康复之路变得更加难以维持。对于有其他创伤事件史的个体，尤其是乱伦幸存者，这一点可能尤其正确，他/她们很可能容易受到处于权力位置的心爱之人的剥削（Courtois, 2010; Freyd, 1997; Kluft, 1990）。事实上，第九巡回上诉法院在 Simmons 诉 United States（1986）案中裁定，治疗中的性边界侵犯与乱伦完全相似，因此治疗师不能声称这种关系是双方自愿的——该裁决借鉴了第二作者在该案中为原告所作的证词。

复合丧失与（再次）受害

性剥削式治疗的幸存者经常经历多层丧失，这些丧失可能被意识到，也可能未被意识到。虽然一些丧失已被识别（例如，治疗中的安全感、关系本身的丧失），但许多其他丧失可能是治疗师性虐待的结果。例如，当虐待被披露或发现，且配偶或伴侣将治疗中的性边界侵犯感受为重大背叛和婚外情时，婚姻或其他浪漫关系可能会结束。在那些父母的通奸行为可能被考虑在内的州，可能会出现子女监护权问题。当治疗师或被伤害的来访者的朋友或家人，将正在发生的事情定义为重大背叛信任时，友谊可能会被推开。即使施虐治疗师的幸存者能够认定所发生之事是侵犯，当向那些未能履行保护职能，或通过责备受害者、羞辱、不相信或免除施虐治疗师责任，而进一步使受害者持续受伤的组织报告时，许多人也经历了进一步的背叛。

后续治疗师别只顾着做点什么，坐在那里：趟过矛盾心理

对于重新进入治疗的来访者来说，对助人专业人士和自身的不信任是共同主题——即使前任关系仅被视为一段恋情甚至仍在继续。事实上，在这种情况下，来访者可能已被警告不要相信新治疗师的判断，就像乱伦受害者被施害者警告说，如果他/她们说出来，他/她们会受到责备或不被相信。这种对被评判的恐惧，极大增加了受害者对治疗和建立新治疗关系的矛盾心理（Luepker, 1990a; Pope, 1994; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。事实上，Pope（2001）指出，“极端的矛盾心理，可能是来访者与治疗师发生性关系最具破坏性的后果之一”（p. 955）。这可能由于对前任治疗师既爱又恨——这取决于无数因素——的矛盾依恋。第二作者曾与几位正在起诉性施虐治疗师的来访工作，但他/她们表达了对“毁掉”治疗师生活的内疚、对失去特殊关系的哀伤，以及对自己是否有权提出投诉的困惑。后续治疗师对这些来访者来说是一个触发点。一个在施虐治疗前只是轻微回避的人，可能会带着最坏的打算，并以与其恐惧一致的表现进入后续治疗师的治疗室——直到整个故事展开，这些表现方式才可能被理解。

因此，很有可能遇到这群来访者，他/她们就讨论前任治疗师所造成的伤害而言，处于变化的前意向阶段（Norcross et al., 2011），特别是这种“关系”是否继续或存在持续接触。这可能导致一种我们称之为“反意向”的状态。虽然我们没有对此现象进行研究，只有轶事报告和个人观察，但这种结构描述了在治疗过程中，当来访者对治疗师进行信任度测试时，因几乎对所有事情都进行反抗而明显增强的能量水平。与前意向的“问题，什么问题？”叙述不同，处于反意向状态的施虐治疗幸存者知道问题是什么：那就是你，他/她们的下一个治疗师，尽管你可能还不知道。他/她们不想在你的治疗室中，但感到绝望和不堪重负，以至于他/她们屈服并重新进入治疗。他/她们不想建立联结——并且在许多情况下主动解除联结。他/她们希望你在情感上和其他方面保持距离（第二作者的几位来访者坚持把椅子挪到治疗室中尽可能远的地方）。然而他/她们知道自己需要帮助，并且常常为自己与前任治疗师交往以及需要回到治疗的“危险区域”而“脆弱”，感到羞耻和自我厌恶。因此，治疗师被置于与来访者体验到的相同的矛盾情境。

临床工作者为这种矛盾心理和平行过程保留空间至关重要。总的来说，这是一种特别重要的立场，而在建议或发起任何针对前任治疗师的非强制行动方面尤其如此（Pope, 1994）。后续治疗师“做点什么”并惩罚前任治疗师越界的冲动可能很强烈——可以理解。重要的是，来访者通常并不一定有这种冲动。考虑临床工作者在得知一位同行性剥削一个或多个来访者的常见反应时（Nicholson, 2010; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990），跟随来访者的引导，决定是否以及采取什么行动（如果有的话）来处理施虐治疗师，可能是一组特别难以管理的经历。此外，我们感到愤怒、羞耻、想要拯救或保护以及报复的欲望；我们暂时忘记了我们对来访者自主权和成年人的尊重（例如，Pope, 1994）。如果施害者是我们钦佩的同行——甚至是曾经培训或指导过我们的人——或者是我们督导或提供过咨询的人，我们也可能经历自己的哀伤。

值得庆幸的是，在作者所在的州，维护保密性的普遍要求优先于报告同行违反伦理行为的义务——这在美国和加拿大大部分地区都是如此。先于来访者决定是否报告或报告什么的权利，是另一种形式的剥夺权力和无效化，可能会使整体痛苦持续。因此，在与曾被前任治疗师性虐待的来访合作时，向了解其管辖区报告法律的人咨询至关重要。如果强制要求报告，治疗师应在治疗开始时通过治疗合同或知情同意文件告知来访者这一信息，并在开始时以及整个治疗过程中进行口头讨论。然而，应当认识到，即使在那些有强制报告的州，如果来访者拒绝透露前任治疗师的姓名，后续治疗师也无法报告。我们中的一位作者，曾与这样一位来访者工作：她小心翼翼地只用名字称呼前任治疗师。

还应注意，不同州和司法管辖区的报告要求可能不同，治疗师必须遵循其执照所在州的要求。当不强制要求报告时，临床工作者经常将与保密这些信息相关的困扰，描述为类似于有一位主动自杀的来访者，这通常被认为是与临床实践相关的最重要的恐惧相关压力源之一（Brigham, 1989; Pope & Tabachnick, 1993）。

处理这些问题的固有困难的一个例子，是第二作者咨询实践中的一个案例：其中一位来访者向她的新心理治疗师披露了全部信息，包括前任性虐待治疗师的姓名和执业地点。这发生在一个要求强制报告另一心理健康专业人士的有问题或违反伦理行为的州。尽管治疗师在其披露声明中包含了关于此类强制报告的信息，相信来访者充分了解了分享施虐治疗师姓名所固有的风险，并在与专家协商数周后，以协作的方式与来访者一起进行了强制报告，但报告过程的效果对治疗是破坏性的。来访者在报告后不久就退出了治疗，并指出报告比前任施虐治疗师所做的任何事情都更痛苦、更有害。

因此，治疗师必须采取一切可能的措施，来减轻此类强制报告法的剥夺权力影响，同时满足法律要求，这是一种谨慎的平衡行为。尽管这些州的目的是保护公众，但无意的副作用可能是使遭遇施虐治疗师的幸存者幼儿化，并通过剥夺他/她们的决策过程、时机和行动地点来剥夺他/她们的权力（Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。来访者生活中的其他人，如配偶或伴侣，可能会进行非自愿和时机不当的披露和报告，作为惩罚和报复的手段（针对施虐治疗师、来访者或两者）——在某些情况下，为他/她们自己的伤害和损害寻求报告和法律追究。这对来访者来说也可能是极其痛苦和不稳定的，特别是当动机是报复且来访者未参与披露或报告的决定时。任何向媒体的报告和媒体报道都会增加另一层伤害。

风险管理：始终存在的关切

尽管缺乏具体数据，文献表明，在治疗师性虐待之后，受害者有自杀意念、计划形成和非自杀性与自杀性自我指向暴力的意图很常见，（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。在该人群的治疗中，评估每位来访者的风险水平并进行详细的自杀评估，比在一般实践中更为关键。尽管许多临床工作者精通评估自杀风险，但当来访者难以保持对临床工作者或心理治疗过程的信任，因此更有可能隐瞒有关自杀意图和脆弱性的信息时，这是一种根本不同的体验。受害者情绪显著波动、高度矛盾心理以及思考或集中注意力的能力受损，进一步加剧了风险，所有这些都是在经历和承认与治疗师性虐待相关的背叛时的常见反应（Pope, 1994），类似于在复杂创伤幸存者身上看到的情况。

值得注意的是，在文献和法庭语境中有许多案例，报告治疗师将与来访者发生性关系合理化为为了防止来访者自杀。他/她们的反移情恐惧如此强烈，以至于他/她们试图通过性互动来拯救来访者，以管理自杀风险。在第二作者作为专家参与的一个法庭案件中，施虐治疗师将这一论据应用于六位来访者——所有来访者都证实她们确实告诉过治疗师，如果治疗师不与她们发生性关系，她们可能会自杀。这并不能为施虐治疗师的行为开脱。事实上，他的每位受害者都报告说，在他开始性接触后，自杀倾向增加了。当治疗师明确表示不会发生性关系，不会被贿赂或诱惑，或不期待性行为作为“关系的代价”时，儿童性虐待的幸存者实际上可能会体验到被拒绝或被遗弃的感觉。第二作者的一位来访者，在一段关于为什么在这段新治疗中不会发生性关系的交流中，着重陈述了这种关系扭曲：“如果你不与我发生性关系，就意味着你恨我，认为我令人恶心。”

因此，识别来访者赋予前治疗性接触的意义，是后续治疗和管理反应的重要组成部分。例如，随着来访者开始将前任关系重新评估为虐待，而不是爱或特殊性（特别是如果来访者得知治疗师也与其他来访者有性关系），自杀倾向可能会加剧。它也可能由于前治疗或个人和性关系的结束而升级，这种结束常常由治疗师以一种突然的、缺乏共情和伤害性的方式进行，可能使来访者极度不安并导致创伤性丧失。与其他更常见的丧失不同，由于其禁忌性质，它也可能符合“模糊丧失”的类别：这种丧失通常是隐秘的，无处发泄或哀悼，也无人理解（Boss, 2006）。此外，反应可能因第三方的意外发现、披露或报告而加剧。它可能因媒体报道或其他报告称治疗师与其他来访者（连续的或同时的）有性关系而被激活。无论在哪个时刻，“受害者如梦初醒”，巨大的痛苦、抑郁、悲伤、羞耻、自责和背叛（以及其他反应）可能使自杀看起来像是一个不错的选择。

当先前剥削性治疗进入治疗室时的移情动力

尽管临床工作者通常习惯于与照顾者和父母形象相关的强烈移情动力，特别是在有依恋创伤和乱伦史的来访者中（例如，Courtois & Ford, 2013），但与一位其施虐且令人困惑的心爱和背叛形象是前任治疗师的来访者工作，通常是一种主观上不同的体验（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。伤害是累积的，并且是由“我们中的一员”造成的。对来访者来说，这种对治疗过程的根本背叛，质疑了治疗所有关系方面的安全性和有效性，而这些方面构成了治疗成功的大部分，尤其是对这一人群而言。除非后续治疗师准备公开讨论信任问题，更具体地说，讨论来访者没有理由拥有信任，新治疗师也没有理由期待信任，以及新治疗师愿意耐心赢得信任的原因，否则后续治疗不太可能顺利进行或持久（Luepker, 1990a; Pope, 1994; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990; Summers, 2017）。

Luepker（1990a）建议讨论受到伤害后不信任的适应性本质，以及这种体验在后续治疗中出现是有道理的，这与更广泛的创伤治疗中处理信任问题的方式一致，特别是对于复杂创伤的幸存者（例如，Courtois & Ford, 2013）。通过讨论来访者可以评估和测试后续治疗师的方式，赋权被治疗师虐待的幸存者，然后表明不仅有接受而且欢迎此类测试的勇气，可以产生更有效和可能具有治愈作用的治疗。