保单“自动垫交”立功 两次拒赔后全额获赔8.4万元

（来源：沈阳日报）

转自：沈阳日报

　　保险如同家庭财务的“稳定器”与“安全网”，有效缓解因突发状况带来的经济压力。正因如此，正确理解保单功能、明晰条款约定，才能让这份“未雨绸缪”的保障在关键时刻真正发挥作用。

　　记者3月2日获悉，中英人寿保险有限公司辽宁分公司近期处理了一起因信息不对称导致的理赔纠纷，客户董女士（化名）在经历两次拒赔后，最终在保险公司专业人员的协助下，成功获赔重疾保险金及恶性肿瘤关爱金共计8.4万元，并豁免了后续保费。

　　两次拒赔 客户怒称“骗局”

　　2019年7月，董女士通过某代理公司投保了一份中英人寿“爱守护重大疾病保险”，年交保费4732元，保额7万元，附加恶性肿瘤关爱金责任（保额的20%，即1.4万元）。

　　董女士2022年8月、2023年12月两次因不同疾病住院治疗，均因“未达到重疾条款约定的疾病或程度”（如早期疾病、轻症等）被保险公司拒赔。2023年之后，董女士明确表示“不再缴费”。

　　2025年下半年，董女士在保险公司的续期回访中因过往的拒赔经历情绪激动，对保险公司续期专员表示“保险是骗局”并要求退保。其爱人补充道：“今年又做了手术，我们不会再缴费，也不再相信保险公司！”

　　多问一句 及时拦截退保

　　董女士全家坚持退保，续期专员便指导董女士的儿子进行退保操作。因为记得董女士爱人说的那句“今年又做了手术”，续期专员多问了一句：“您母亲今年手术具体是因为什么病症？”

　　在得知是董女士2025年所患疾病为胃癌后，续期专员立即暂停退保流程，判断可能符合重疾理赔标准。随后，续期专员第一时间联系理赔员，告知客户情况。理赔员通过微信添加客户，指导提交2025年胃癌手术的诊断证明、病理报告等材料。经审核，胃癌属于“爱守护重疾险”约定的重大疾病，且保单有效，符合赔付条件。

　　自动垫交 理赔款到账

　　值得一提的是，董女士虽2023年之后明确表示“不再缴费”，但未到保险公司办理退保手续。根据保单条款，若保费逾期未交，保险公司会用保单现金价值“自动垫交”保费，因此保单仍处于有效状态。而董女士误以为“没缴费=保单失效”，故2025年手术未申请理赔。

　　如今，保险公司按约定赔付董女士重疾保险金7万元、恶性肿瘤关爱金1.4万元，合计8.4万元；同时豁免后续未交保费，保单继续有效（若后续发生其他重疾，仍可理赔）。

　　【链接】 这个故事为金融消费者提供了三点重要启示

　　1.“自动垫交”是保单的“安全网”

　　若暂时无力缴费，保单现金价值可自动垫交保费（需条款约定），避免保单失效。但垫交后现金价值减少，建议后续及时补缴保费。

　　2.“拒赔≠保险无用”，条款细节是关键

　　重疾险理赔需符合条款约定的“疾病定义、严重程度、治疗方式”（如癌症需病理确诊，心梗需满足特定指标）。早期疾病、轻症可能不符合重疾标准，但部分产品含轻症责任，可查看保单是否有相关赔付。

　　3.理赔报案“及时+完整”

　　发生保险事故后，要在10日内报案，并提交完整材料（诊断证明、病历、费用清单等）。若对拒赔有异议，可要求保险公司书面说明拒赔理由，或通过监督部门投诉维权。

　　沈阳日报、沈报全媒体高级记者 刘洋