欺诈骗保、违法违规使用医保基金 江西公布一批典型案例

2月28日，据“江西医疗保障”微信公众号消息，为进一步促进医疗保障基金规范合理使用，2025年以来，江西省各级医保部门贯彻落实国家医保局有关要求，积极推进《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》及经办规程落地见效，将医保监管延伸到医务人员，对定点医药机构相关人员违法违规使用医保基金行为实施“驾照式记分”管理，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”安全。现将有关典型案例公布如下：

一、新余市渝水区水北镇某村卫生所虚构医药服务项目欺诈骗保案例

2025年8月，新余市渝水区医保局在开展“四类人员”数据核查时，发现部分患者短时间连续前往新余市渝水区水北镇某卫生院和渝水区水北镇某村卫生所就诊，通过进一步核实发现是卫生所医师简某某在卫生院坐诊时，利用职务之便，擅自切换至其名下的村卫生所医保结算系统，盗刷就诊患者的医保卡，虚构患者在村卫生所的就诊记录骗取医保基金。

渝水区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令退回医保基金5307.55元，并处造成医保基金损失2.5倍罚款13268.88元，暂停医保服务协议6个月。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对该卫生所主要负责人简某某记11分，暂停医保支付资格6个月。

二、鹰潭市某骨科医院虚构医药服务欺诈骗保案例

2025年10月，鹰潭市月湖区医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对鹰潭某骨科医院立案调查。通过检查发现该院存在虚构医药服务欺诈骗保问题和重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等一般违规问题。

鹰潭市月湖区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回医保基金336281.7元，对其欺诈骗保行为处骗取金额3.5倍罚款7278.25元，对一般违规问题，处以罚款508426.49元，罚款总计515704.74元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对该院负责人吴某一次性记10分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。

三、赣州市兴国县均村乡某村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案例

2025年6月，赣州市医保局兴国分局联合有关部门对辖区均村乡某村卫生室开展现场检查，发现其存在虚构医药服务项目、协助他人冒名就医等欺诈骗保问题。案件线索同步移送公安部门。

赣州市医保局兴国分局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该卫生室退回造成损失的医保基金22086.73元，由医保经办机构解除该卫生室医保定点服务协议。依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》的规定，对村医陈某某一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。2025年10月，兴国县人民法院一审判决陈某某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑八个月，并处罚金5000元。

四、宜春市万载县某乡卫生院违法违规使用医保基金案例

2025年2月，万载县医保局接宜春市医保局转办举报线索，对万载县某乡卫生院开展现场核查，发现该院医生黄某某2024年以来，收集特困供养人员医疗保障卡空刷药品、虚构彩超、数字化摄影DR、心电图等各种检查诊疗项目，并通过伪造检查报告单、门诊处方、住院病历等医疗文书欺诈骗取医保基金。

万载县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该卫生院退回医保基金27574.95元，对其欺诈骗保行为处骗取金额2.5倍罚款68937.38元，根据《2024年宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对医生黄某某一次性记12分、终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。相关案件线索同步移送县纪委县监委。

五、上饶市信州区北门街道某社区卫生服务站欺诈骗保案例

2024年11月，上饶市医保部门对北门街道某社区卫生服务站开展日常检查，发现该诊所存在虚构普通针刺、灸法、埋针服务等医疗服务项目等欺诈骗保问题。经充分调查并进行取证后，2025年2月，上饶市医保部门正式向上饶市公安局信州分局移送线索。2025年11月，上饶市信州区法院开庭审理，诊所负责人林某某以非法占有为目的，虚构诊疗服务项目，骗取医保基金，既遂8.26081万元，未遂1.63496万元，数额巨大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，构成诈骗罪，被判处有期徒刑三年、缓刑四年，并处罚金人民币四万元，对扣押在案的违法所得8.26081万元，由扣押机关返还至医保基金。

根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，上饶市医保局对诊所负责人林某某一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案，并同步解除该诊所医保服务协议。

六、吉安市永丰县恩江镇某社区卫生服务站虚构诊疗服务项目骗保案例

2025年6月，永丰县医保局接群众举报，对永丰县恩江镇某社区卫生服务站进行现场检查，发现该服务站存在违规留存参保人社保卡、伪造医疗文书、虚构医药服务项目、伪造参保人签名等欺诈骗取医保基金问题。

永丰县医保局根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和服务协议相关规定，解除该服务站医保服务协议。根据《江西省医定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对责任医生傅某某、田某某一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得登记备案。涉嫌欺诈骗保的案件线索同步移送公安部门。

七、抚州市黎川县中田乡某村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案例

2025年10月14日，黎川县医保局对中田乡某村卫生健康服务室开展现场检查，发现该卫生室在2022年5月17日至2025年6月5日期间，村卫生室医生游某存在利用其近亲属的参保身份虚计追风透骨胶囊、双黄连颗粒等药品并纳入医保报销，骗取医保基金7119.16元。

黎川县医保局依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第十五条相关规定，责令该卫生室立即改正违规使用医保基金行为，全额退回违规使用的医保基金，对其虚构医药服务项目骗取基金的行为处以骗取金额2.1倍罚款14950.24元。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对村卫生室医生游某一次性记10分，暂停医保支付资格4个月。

来源：“江西医疗保障”微信公众号