门静脉完全堵死，出血不止！多学科突破难题联手打通“生命通道”

近日，50岁的乙肝肝硬化患者老张（化名）因反复呕血、便血，被紧急送入重庆医科大学附属第二医院（以下简称“重医附二院”）。检查发现，他的门静脉主干被癌栓完全堵塞，大量腹水，常规止血治疗效果不佳。面对复杂的血管条件和反复出血的危急情况，该院消化内科门脉高压团队联合重症监护、放射影像等多学科，通过急诊内镜止血和血管介入手术，成功为老张打通堵塞的门静脉，最终成功止血。目前老张已脱离危险，转入普通病房继续治疗。

老张有多年的乙肝病史，一直未规范治疗。一年前他曾因呕血接受过内镜止血，但术后未规律复查。一个月前因腹胀来院，被确诊为肝硬化失代偿期、肝细胞癌伴门静脉癌栓完全闭塞、大量腹水。就在住院期间，他突然呕血、便血，出血量大，生命体征一度不稳。消化内科门脉高压团队迅速启动急性消化道出血急诊抢救流程，在气管插管保护气道的前提下，为老张施行急诊内镜下食管曲张静脉套扎联合胃底组织胶注射术。出血很快止住，生命体征趋于平稳。但所有人都清楚，这只是暂时的“缓兵之计”。

术后老张仍反复黑便，提示出血未完全控制。按照临床指南，内镜治疗后仍出血的患者，应尽早行TIPS，也就是一种通过介入手段在肝内搭建“分流桥”，降低门静脉压力、防止再出血的关键技术。但老张的情况极为特殊，他的门静脉主干及肝内分支被癌栓完全堵塞，常规TIPS根本无处穿刺。间接门静脉造影？门脉主干闭塞，血流全走侧支，无法显示穿刺部位。经皮经肝穿刺？大量腹水是禁忌。外科开腹辅助？手术风险高、创伤大，患者身体根本扛不住。所有常规路径都走不通。

面对绝境，消化内科门脉高压团队、重症监护团队和放射影像团队反复讨论，结合CT影像仔细研判。他们发现，老张门脉癌栓形成时间尚短，或许存在经颈静脉-肝静脉途径直接开通的可能性。术中，消化内科血管介入团队朱永军副主任医师和罗文强主治医师仅穿刺一针便进入门静脉肝内分支，但接下来才是真正的考验：没有血流引导，导丝导管在完全闭塞的血管内前行，稍有不慎就可能刺穿血管壁，引发腹腔大出血。手术医生凭借丰富经验，一点一点试探，最终成功突破门静脉闭塞段进入脾静脉，顺利完成门静脉开通。随后，团队快速完成TIPS支架植入和曲张静脉栓塞，术后测量门体压力梯度从34mmHg降至10mmHg，门静脉压力显著下降，再出血风险大幅降低。整个手术仅用时115分钟，老张全程清醒，次日便返回普通病房，未再出血。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最凶险的并发症之一，起病急、病死率高。对于老张这样伴有复杂门脉条件的患者，每一步治疗都充满未知与挑战。据悉，重医附二院消化内科牵头成立重庆市肝硬化诊疗联盟、肝硬化及其并发症精准诊疗重庆市卫生健康委重点实验室，建立了“预防出血-急诊抢救-精细化治疗-全流程管理”的一体化救治体系，致力于实现静脉曲张出血率、急诊止血失败率、术后再出血率“三极低”目标。未来，该院消化内科将继续深耕肝病诊疗领域，以更精湛的技术、更规范的实践，为更多复杂肝病患者筑牢生命防线。（资讯）

（文/朱永军、罗文强、欧炀、向秋月）