未及时写病历被罚3万元！病历书写6个常见问题（附错误清单）

病历是具有法律效力的医疗文书，是医疗纠纷中最重要的证据，也是医保检查重点。

医生在书写病历时容易出现问题，今天我们结合对应的处罚案例一起看看：病历书写常见的6个问题。（文末领取病历书写常见错误清单）

未按规定时限完成病历书写

入院记录、首次病程记录、出院记录等未在规定时限内书写。

广西某县中医医院病历书写不及时案

违规事实：患者于2025年2月8日15:59入院，首次病程记录于2025年2月9日0:55完成，超过入院后8小时内完成的时限要求

处罚依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第二十二条第（一）项：

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成

处罚结果：警告、罚款3万元

关于病历书写时限，小管家整理了一份速查表格：

未按规定填写病历资料

未按规定填写、保管病历历资料，或患者病历资料丢失。

广东东莞某医院未按规定填写保管病历案

违规事实：某患者《电子肠镜诊疗报告单》《电子胃镜诊疗报告单》未填写病理号、病理诊断、医生建议、HP、科别等内容，并丢失患者的知情同意书等相关病历资料

处罚依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

处罚结果：罚款1.5万元

病历代签/冒名签名

医师、护士在病历中代签其他医生、护士名字，违反病历书写实名制要求。

南昌康宁医院病历代签案

违规事实：医师、护士在住院患者病历中代签其他医生、护士名字

处罚依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第八条第一款：

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

处罚结果：警告、罚款3万元

手术记录书写不规范

手术记录无主刀医师签名，或术后首次病程记录非手术者书写。

山东大学德州医院手术记录违规案

违规事实：患者接受脑血管造影+颅内动脉取栓手术，手术医师为鲁某，但术后首次病程记录中医师签名为张某，参加手术的医师鲁某未在术后书写首次病程记录并签字

处罚依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第二十二条第（十一）项：

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名

处罚结果：罚款1万元

门诊病历书写不规范

门诊病历体格检查与辅助检查空项、无主诉、未体现治疗建议。

上海市某卫生服务中心未书写病历案

违规事实：患者任某英挂号就诊，施某平接诊后未及时书写门诊病历记录；在患者离开医院后至现场检查前，亦未采取相应的补救措施

处罚依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第十三条：

门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等

处罚结果：警告、罚款1万元

诊断填写错误

医生在填写诊断时因为各种原因导致填写错误。

飞行检查"高龄老人开展辅助生殖"案

违规事实：73岁老人本为开展"无痛胃肠镜"，但医生填写诊断时仅输入"无痛"二字，在下拉选项中误选"无痛取卵"

处罚依据：《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条：

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则

处罚结果：要求机构完善数据校验机制

关于病历书写问题，小管家整理了病案首页、病历书写常见错误清单及注意事项，有PDF版本和思维导图版本，扫描文末二维码可以领取。

看完上面的案例，病历书写要求真的很高：要客观真实，要完整规范，要及时完成。

对于咱们医生来说，每天接诊已经很忙了，还要花大量时间写病历，真的太难了。

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