追回资金422万，次均费用下降6.9%！丹凤县这样破解“过度医疗”难题

“现在开医嘱时，系统会对重复收费、超适应症用药等常见违规诊疗行为进行实时弹窗预警、拦截，从源头规范诊疗行为，守护医保基金安全。”2月24日，丹凤县医院医保科科长张毅在医生工作站一边向记者介绍，一边演示医保智能审核系统功能。

从源头加强监管，是丹凤县守护医保基金安全、推动监管效能提升的生动实践。2025年以来，丹凤县纪委监委聚焦医保基金监管“滞后性”难题，推动职能部门采取信息化、智能化手段，实现基金监管从“事后追责”向“事前预防、事中管控、事后追溯”全链条升级，守护群众“看病钱”。

在县纪委监委的监督推动下，医保、卫健部门联合攻关，在县医院等二级以上医疗机构上线医保智能审核系统。“系统深度嵌入包含医保药品、诊疗服务项目、医疗服务设施等内容在内的医院信息系统，优化梳理出3000余条审核规则。对‘限适应症用药’等31类重点项目设置‘双提醒’，对超时长用药、重复检查等20类多发违规诊疗行为实时弹窗警示，对16类明确违规操作直接阻断，从源头遏制不合理诊疗和重复收费行为。”张毅介绍说。

据了解，该系统自2025年6月上线以来，累计发出预警并拦截疑似违规操作4000余次，涉及不合理用药、重复收费等疑似违规问题。被拦截标记为疑似违规问题后，医生必须重新开具合规遗嘱，才能通过系统审核。同时，系统对所有预警、拦截记录进行汇总分析，生成数据分析报告，为科室精细化管理、医院决策提供数据支撑。

丹凤县疑似违规金额同比下降43.2%，医院医保结算住院患者次均费用同比下降6.9%， 在守护医保基金安全的同时，减轻群众就医负担。

科技赋能之外，监管发力更添保障。该县纪委监委督促医保、卫健等部门组建县级工作专班，成立3个检查组，采取现场检查、智能审核、飞行检查、数据比对等方式，对全县定点医疗机构和定点药店开展全面排查，重点整治虚假诊疗、倒卖“回流药”等违规违法行为。截至目前， 累计检查定点医药机构315家次，暂停医保协议3家，解除医保协议6家，追回违规医保基金421.88万元，行政处罚130.22万元。

“查、改、治”一体发力。该县纪委监委运用班子成员包案、挂牌督办、直查直办等方式， 严肃查处欺诈骗保等问题10件，给予党纪政务处分10人。 针对案件暴露出的制度漏洞、监管盲区，制发纪检监察建议书2份，督促县医保局制定《丹凤医疗保险经办内部控制管理规程》等3项制度。

在强化监管的同时，丹凤县不断优化医保服务，全面推行医保报销“一站式”即时结算，将6大类18小项服务事项下沉镇村，开展便民服务6500余人次。全面落实特殊人群参保资助政策，参保资助困难群众、特殊人群2.59万余人。深入推进集采药品进医院、进药店、进村卫生室“三进”活动，全县369家村卫生室实现集采药品统一配送，全县集采药品采购率超95%。

“我们将充分运用‘大数据＋’手段，强化数字监管赋能，健全部门间工作贯通、数据联通、线索互移机制，持续织密医保基金‘防护网’，以监督实效守护好群众的‘看病钱’‘救命钱’。”丹凤县委常委、纪委书记杨建峰表示。