重疾险丨泽良保险拒赔律师锁定条款瑕疵，助甲癌客户追回80万差额

近年来，甲状腺癌因预后较好、治疗费用相对较低，被部分保险公司在重疾险条款中“降级”处理——根据TNM分期，I期甲状腺癌通常按“轻症”赔付（通常为保额的20%-30%），而非“重疾”（保额的100%）。但当条款对分期的引用存在瑕疵、或诊断标准与条款约定不一时，投保人本应获得的全额保障便可能被“降级”缩水。

一、理赔争议：TNM分期为I期，为何应按重疾赔？

客户于2019年投保某重疾险，保额100万元。2023年，客户因甲状腺乳头状癌行手术治疗，术后病理报告明确分期为：T1N0M0，I期。根据行业通行标准及多数保险公司条款，TNM分期I期的甲状腺癌属于“轻度甲状腺癌”，通常按轻症赔付20%-30%。

客户向保险公司申请理赔时，保险公司依据合同条款“TNM分期为I期的甲状腺癌属于轻症”，拟按轻症赔付20万元。然而，泽良律师在审查条款时敏锐发现——本案存在关键突破点。

二、泽良策略：深挖条款定义，挑战“轻症”适用前提

泽良律师并未止步于“I期=轻症”的表面逻辑，而是将矛头指向条款本身对TNM分期的定义是否存在瑕疵。

1. 锁定核心问题：条款引用的是哪个版本的TNM分期？

泽良律师仔细查阅合同条款，发现其对“TNM分期”的定义为：“指国际抗癌联盟（UICC）或美国癌症联合委员会（AJCC）发布的TNM分期系统。”然而，条款未明确约定适用的是哪一年的版本。而TNM分期系统会随着医学发展不断更新，不同版本对甲状腺癌的分期标准存在差异。

2. 医学证据比对：客户的分期在旧版属I期，在新版可能不属“轻症”范围

泽良律师立即组织肿瘤学专家进行分析。客户手术时间为2023年，而TNM分期系统已于2017年发布第8版，对甲状腺癌的分期标准进行了重大调整——部分原本在第7版中属于I期的病例，在第8版中因年龄、肿瘤大小等因素，可能不再符合“I期”定义，或应归入更高分期。而保险公司的条款若引用的是第7版，则其“轻症”定义的医学基础已随版本更新而动摇。

3. 运用“不利解释原则”与“合理期待原则”

泽良律师向保险公司及仲裁庭主张：

· 条款对TNM分期的版本约定不明，属于格式条款的定义瑕疵。当存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释。

· 投保人购买重疾险的合理期待是，当罹患癌症时能获得足额保障。将因医学标准更新而不再属于“轻症”范围的病例强行归入轻症，违背了保险合同的保障目的。

· 泽良律师提交了国内多家保险公司在同一时期对甲状腺癌理赔的实务操作对比，证明部分同业已主动更新至第8版标准，对部分I期病例按重疾赔付。

三、胜诉结果：仲裁庭采纳“版本不明”观点，判决按重疾全额赔付

仲裁庭经审理认为：保险公司在拟定条款时，应当预见医学分期标准可能更新的情况，但未在条款中明确约定适用版本，该定义不清的瑕疵应由条款提供方（即保险公司）承担不利后果。最终，仲裁庭支持我方诉请，判决保险公司撤销原轻症赔付决定，按重疾标准补足差额80万元（即重疾100万元减已付轻症20万元）。

保险条款对医学标准的引用，不能“刻舟求剑”。 泽良保险法团队在处理涉及医学标准更新、条款定义滞后的复杂案件上具有丰富经验，善于从条款本身的逻辑瑕疵入手，为客户争取本应属于他们的全额保障。

当您的理赔因“标准”被降级，不妨审视一下这个标准本身是否站得住脚。 泽良律所以专业的条款分析能力，为您拨开迷雾，让每一分保费都兑现为应有的保障。

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